RISCHIO BIOLOGICO BIO‑RITMO OSPEDALI

IL METODO BIO‑RITMO

BIO‑RITMO è un metodo di valutazione del rischio biologico basato sulla “matrice dei rischi” (R = P × D), ampiamente utilizzata in Igiene del lavoro per una valutazione semi‑quantitativa dei rischi occupazionali, in cui:

• P è la probabilità che si verifichi un evento dannoso;
• D è il danno che consegue all’evento qualora si verifichi.

Dalla relazione P × D è possibile calcolare un valore R che esprime il livello di rischio associato all’attività svolta dalla mansione in esame, nelle condizioni che hanno determinato i valori di P e D valutati.

La matrice del rischio utilizzata per BIO‑RITMO considera 4 livelli possibili di Probabilità e 4 livelli di Danno. Il livello “1” della probabilità è suddiviso in due sottolivelli, per ricomprendere le situazioni in cui il danno può anche essere elevato ma la probabilità che si verifichi l’evento, benché non del tutto esclusa, realisticamente è estremamente bassa.

Graficamente il modello si visualizza come riportato in Figura 1.

Danno

Il dato relativo al danno è desumibile direttamente dal gruppo di appartenenza nella classificazione di pericolosità degli agenti biologici utilizzati o potenzialmente presenti (Allegato XLVI d.lgs. 81/2008). Pertanto, D è pari a 2 se l’agente biologico è classificato nel gruppo di pericolosità 2.

Quando più agenti biologici risultano associabili alla medesima fonte di rischio e appartenenti a differenti gruppi di pericolosità, il metodo prevede di considerare il valore più elevato, a titolo cautelativo.

Probabilità

Numerosi fattori concorrono a determinare la probabilità di infezione, legati in parte alle fonti di pericolo con cui gli operatori si trovano a contatto, ma in parte anche all’organizzazione del lavoro. L’incidenza di tali fattori, nel calcolo della probabilità P, è espressa dalla formula che segue:

P = C × ((F₁ + F₂ + F₃ + F₄ + F₅ + F₆ + 1) / 7)

dove:
• C è la contaminazione presunta delle fonti di rischio (rischio intrinseco);
• F sono le caratteristiche legate all’organizzazione del lavoro contemplate dall’algoritmo.

Contaminazione presunta C

Il grado di contaminazione presunta esprime idealmente la carica microbica totale che si potrebbe rilevare sulla fonte di rischio (Tabella 1).

Nel caso delle attività sanitarie, per gli operatori che svolgono attività in laboratorio la fonte di rischio può essere rappresentata dai campioni analizzati raccolti dai pazienti (sangue, urine ecc.); per gli operatori dei servizi di cura e assistenza, dai pazienti accuditi; per quanti svolgono attività d’ufficio, dall’impianto di condizionamento dell’aria (se presente), quale potenziale fonte e veicolo di contaminazione microbica.

Caratteristiche legate all’organizzazione del lavoro

L’organizzazione del lavoro è di fondamentale importanza per ridurre o contenere al livello più basso possibile la probabilità di trasmissione di agenti biologici e conseguentemente di contrarre un’infezione.

Le caratteristiche dell’organizzazione del lavoro influenti sul rischio biologico si possono inquadrare nelle seguenti categorie:

• quantità della fonte di rischio (intesa come paziente ospedalizzato o in visita, sostanza o materiale potenzialmente contaminato manipolata o analizzata, ecc.) con cui la mansione in esame può venire a contatto;
• frequenza di contatto con la fonte di rischio;
• caratteristiche strutturali dell’ambiente di lavoro in cui opera la mansione;
• procedure di lavoro adottate (istruzioni o procedure di sicurezza, ecc.);
• utilizzo di DPI;
• formazione e informazione specifica ricevuta sul rischio biologico.

A ciascuna di queste categorie, denominate “fattori”, indicati con la lettera F, deve essere assegnato un valore numerico, variabile da 0 (la caratteristica è adeguata alla corretta gestione del rischio biologico) a 1 (la caratteristica non è adeguata alla corretta gestione del rischio biologico) e valori intermedi variabili, a seconda della situazione vigente al momento della valutazione.

In sostanza, il valore attribuito a ciascun fattore indica concettualmente il livello di protezione dal rischio biologico realizzata nell’attività oggetto di valutazione grazie alle modalità con cui quel fattore è gestito.

L’adeguatezza di ogni caratteristica presa in esame è valutata secondo i criteri specificati nei paragrafi seguenti, differenziati per attività lavorativa.

F1 — Quantità

Tale fattore esprime la quantità di fonte di rischio con cui l’operatore viene a contatto (Tabella 2). Il criterio con cui attribuire la classificazione è differenziato a seconda della tipologia di attività e di pericolo biologico ad essa associato.

F2 — Frequenza

Per frequenza si intende il numero di contatti a rischio biologico con le fonti di pericolo nell’unità di tempo assunta come riferimento (Tabella 3). Pertanto, in caso di attività di laboratorio ci si deve riferire ad es. ai saggi analitici effettuati mentre, nel caso delle attività che comportano contatto con i pazienti, al numero di contatti a rischio (ad es. frequenza delle pratiche mediche invasive sul paziente) nell’unità di tempo considerata. La quantificazione dei fattori F1 ed F2 per il personale ospedaliero prevede il ricorso a tabelle di riferimento specifiche, che sono descritte nel Capitolo 4.

F3 — Caratteristiche strutturali dell’ambiente di lavoro

Per ogni tipologia di attività a rischio biologico in esame, è necessario individuare le caratteristiche strutturali che deve possedere l’ambiente di lavoro in cui essa viene svolta (Tabella 4). Per alcuni ambienti (ad es. sale operatorie, reparti di degenza particolari) le caratteristiche sono specificate da normativa cogente. Negli altri casi si deve far riferimento alle norme di buona tecnica oppure alla legislazione vigente per ambienti assimilabili sotto il profilo del pericolo biologico.

F4 — Procedure operative

L’adozione di procedure operative definite è unanimemente riconosciuta come fondamentale per la gestione in sicurezza del proprio lavoro. È necessario verificare l’adeguatezza delle procedure adottate rispetto a quelle ritenute necessarie, in termini percentuali, per valutare il fattore F4 (Tabella 5). In Tabella 6 si riporta un elenco esemplificativo di procedure minime fondamentali per la corretta gestione del rischio biologico, a prescindere dalla tipologia di attività che comporta l’esposizione ad un pericolo biologico. Le procedure dovranno in ogni caso interessare tutte le situazioni con possibile rischio biologico, peculiari dell’attività lavorativa oggetto di valutazione.

F5 — DPI/DPC per il rischio biologico

Il metodo BIO‑RITMO prevede di individuare preliminarmente, per ogni mansione in esame, la dotazione di DPI necessaria per fronteggiare il rischio biologico. Successivamente, si valuta la conformità della dotazione in essere rispetto a quella prevista (Tabella 7).

F6 — Formazione, informazione e addestramento

La formazione sul rischio biologico deve essere effettuata nei confronti del personale esposto, deve includere le procedure per lo svolgimento in sicurezza delle attività di lavoro, le misure di prevenzione e protezione e la loro corretta adozione, nonché le istruzioni e i comportamenti da adottare in caso di emergenza. La formazione è da ritenersi adeguata se erogata sia in fase iniziale (assunzione, cambio mansione, introduzione di nuovi rischi) sia come aggiornamento periodico che, per il rischio biologico, è previsto per legge ogni 5 anni (Tabella 8).

Valutazione del rischio

Una volta quantificati i vari parametri e fattori previsti dall’algoritmo BIO‑RITMO, i relativi valori sono inseriti nella formula algoritmica, per il calcolo del valore R associato alla mansione valutata:

R = P × D = C × ((F₁ + F₂ + F₃ + F₄ + F₅ + F₆ + 1) / 7) × D

In base al valore di R così ottenuto, si potrà esprimere un giudizio sul livello di rischio biologico, secondo la Tabella 9.

APPLICAZIONE NEL CONTESTO OSPEDALIERO

Strutture ospedaliere coinvolte nell’attività

L’Azienda Ospedaliera di Perugia, istituita nel 1994, costituisce, in convenzione con l’Università degli Studi di Perugia, un polo sanitario di alta specialità, punto di eccellenza sia per la sanità umbra che per quella nazionale. L’Azienda è composta dal presidio ospedaliero a blocchi dove sono presenti sia i reparti che gli ambulatori, il Centro Ricerche Emato‑Oncologiche e gli uffici amministrativi aziendali. L’integrazione con l’Università degli Studi di Perugia consente di effettuare le funzioni imprescindibili di assistenza, didattica e ricerca.

Il Presidio Ospedaliero dell’AUSL e dell’AOU di Ferrara aggrega funzionalmente quattro Ospedali. L’Azienda garantisce l’assistenza ad alta complessità e ad alto contenuto tecnologico in ambito provinciale e sovra‑provinciale. È, inoltre, sede universitaria. Oltre ai quattro presidi ospedalieri, sono presenti Ospedali di Comunità (Os.Co), Case della Comunità (CdC) e Servizi quali Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) e Infermiere di Famiglia e Comunità (IfeC).

Unità‑pilota analizzate

Le unità‑pilota presso le quali è stata condotta la sperimentazione del metodo BIO‑RITMO sono state selezionate sulla base dei seguenti criteri:

• numerosità dei posti letto e, quindi, dei degenti;
• numerosità degli accessi presso i differenti Ambulatori;
• tipologia di utenti a diversa complessità assistenziale;
• variabilità delle figure sanitarie coinvolte;
• variabilità delle prestazioni e delle cure effettuate;
• variabilità delle stesse sedi prese in esame.

Per quanto attiene alla scelta dei Laboratori, sono stati selezionati i Laboratori di Immunoematologia e Trasfusionale e i Laboratori di Medicina del Lavoro, a maggior rischio di esposizione ad agenti biologici. La raccolta dei dati necessari alla sperimentazione è stata condotta in sinergia con i referenti (Primari e/o Coordinatori) delle strutture interessate, che si sono resi disponibili per effettuare i sopralluoghi ed i colloqui con il personale, necessari al recepimento di tutte le informazioni ritenute utili ai fini della valutazione del rischio biologico. La collaborazione stretta tra Servizio di Prevenzione e Protezione (SPP) e personale, forza lavoro attiva e come tale edotta sulle specifiche dell’attività svolta, riveste un ruolo fondamentale ai fini dell’efficienza ed efficacia della valutazione del rischio, perché consente di conoscere tutti i possibili aspetti e scenari espositivi, in coerenza alle previsioni del d.lgs. n. 81/2008.

Servizi e specialità delle unità‑pilota

1) Cardiologia

L’U.O. di Cardiologia è l’unità di riferimento per la diagnosi e la terapia delle malattie cardiovascolari attraverso articolazioni differenti, quali reparti di degenza, Unità Terapia Intensiva Cardiologica, Cardiologia Interventiva. Il servizio ha l’obiettivo di garantire la salute ed il benessere del paziente cardiopatico attraverso la pronta gestione delle emergenze cardiologiche, programmi di prevenzione primaria e secondaria, programmi diagnostici e terapeutici mirati.

Ai fini della presente sperimentazione, sono stati scelti la Degenza, gli Ambulatori di I livello e gli Ambulatori di II livello.

• Degenza. I pazienti in ricovero presso la degenza sono cardiopatici in fase clinica acuta, cronica e perioperatoria con livello di criticità clinico‑assistenziale medio‑basso. La mission del reparto è garantire cure cardiologiche di alta qualità, accessibili e personalizzate, per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento delle malattie cardiovascolari. Il personale presente è rappresentato da medici ed infermieri.
• Ambulatori di I livello. I poliambulatori di I livello di Cardiologia forniscono assistenza a pazienti affetti da patologie cardiologiche in fase acuta e cronica; in particolare, effettuano prime visite, visite pre/post operazione e post ricovero ed esami di diagnostica strumentale. Sono presenti due ambulatori dedicati ad attività di I livello (Ambulatorio dedicato alla gestione degli Holter cardiaci e Ambulatorio dove vengono eseguite attività di diagnostica strumentale quali Ecografie, Elettrocardiogramma, Test da sforzo, ecc.). È presente personale medico ed infermieristico.
• Ambulatori di II livello. I poliambulatori di II livello forniscono prestazioni avanzate di ecocardiografia, studi di elettrofisiologia, impianti di dispositivi cardiaci elettronici (pacemaker, defibrillatori, stimolatori cardiaci biventricolari, ecc.). Inoltre, sono presenti ambulatori dedicati a: pazienti pediatrici; follow up farmacologico; controllo valvole cardiache a pazienti oncologici. È presente personale medico, infermieristico ed OSS e, inoltre, medici impiantisti e anestesisti, quando necessario in sala di elettrofisiologia.

2) Chirurgia Generale

Il servizio di Chirurgia Generale si occupa della diagnosi e del trattamento chirurgico di patologie che interessano gli organi della cavità addominale (intestino, colon, fegato, stomaco, esofago, pancreas, cistifellea, fegato, dotti biliari, oltre alla mammella e alla tiroide). Le patologie principalmente trattate sono ernie (iatali e inguinali), ulcere, diverticoliti, cisti, poliposi, calcolosi. La visita che permette di diagnosticare le diverse patologie che necessitano di un intervento chirurgico è la visita di chirurgia generale. Inoltre, ogni paziente, prima di accedere a un qualsiasi intervento chirurgico, viene sottoposto ad una visita anestesiologica. Sono stati analizzati la Degenza, l’Ambulatorio e il Blocco Operatorio.

• Degenza. Il paziente viene accolto, assistito, sottoposto a prelievi ed accessi vascolari, visitato, accompagnato in Sala operatoria.
• Ambulatorio. Il paziente viene visitato (esami obiettivi, controllo parametri vitali e di laboratorio); vengono eseguiti medicazioni, rimozione drenaggi e piccoli interventi.
• Blocco Operatorio. Vengono eseguiti interventi con la presenza di chirurghi e infermieri. La Sala operatoria rappresenta statisticamente uno degli ambienti sanitari con i più alti livelli di rischio clinico e di rischio collegato alla sicurezza sui luoghi di lavoro. Anche i rischi associati all’esposizione professionale a sangue e ad altri fluidi corporei e al fumo chirurgico rappresentano un problema molto serio per i membri dell’équipe e per chi risponde della sicurezza di tutti gli operatori e dei pazienti. Durante le procedure chirurgiche che utilizzano un laser o un’unità elettrochirurgica, infatti, la distruzione termica dei tessuti crea una miscela di gas e vapore e sostanze inquinanti (c.d. fumi chirurgici) la cui composizione varia a seconda della procedura e del tipo di intervento. Per i fumi chirurgici le maschere chirurgiche standard indossate dagli operatori non rappresentano una barriera efficace. Il bioaerosol prodotto nel fumo chirurgico generato a basse temperature, ad es. quando si utilizzano forbici armoniche, può contenere il Mycobacterium tuberculosis allo stato vegetativo, resistente a più farmaci o materiale genetico derivato da virus dell’epatite B, virus dell’epatite C, HIV o papilloma virus. Le analisi virologiche hanno confermato un legame causale tra l’esposizione occupazionale al DNA del papillomavirus umano nella nube laser generata dai laser medici e l’insorgenza di papillomatosi laringea (Pierce et al., 2011).

3) Immunotrasfusionale

Sono stati presi in considerazione due Servizi.

Servizio Immuno‑Trasfusionale (SIT1). È una struttura complessa la cui offerta di prestazione si articola su più aree funzionali: gestione del donatore allogenico e autologo e raccolta di unità di sangue ed emocomponenti; lavorazione delle unità donate; diagnostica di laboratorio per la validazione infettivologica delle unità lavorate; gestione delle richieste di sangue, programmate e urgenti (H24) per i pazienti ricoverati; diagnostica immunoematologica di base e di secondo livello per pazienti immunizzati e per donne in gravidanza ai fini della prevenzione della malattia emolitica neonatale; gestione di ambulatori dedicati alla terapia trasfusionale standard; raccolta di cellule staminali autologhe ed allogeniche e terapia trasfusionale aferetica; indagini di immunogenetica con tecniche sierologiche e di biologia molecolare; ricerche di immunologia dei trapianti di organi, tessuti e midollo osseo, nonché bio conservatorio. È affidata a questo Servizio la gestione del Centro Regionale Sangue. Sono stati oggetto di valutazione: la Sala Donatori, il Front office prelievi, il Laboratorio emocomponenti, il Laboratorio Human Leukocyte Antigen (HLA).

• Sala Donatori di sangue. Nella sala avviene l’accettazione per il prelievo e l’idoneità del paziente. Si esegue la visita del paziente, il salasso e la donazione in aferesi di plasma e/o piastrine, prelievi per il laboratorio HLA e il controllo per positivi infetti. Si effettua anche l’attività di prenotazione dei servizi (CUP).
• Front office prelievi. In questa zona avviene l’accettazione e la visita del paziente, il prelievo venoso o accesso venoso CVC (Catetere Venoso Centrale), le trasfusioni programmate, il rilevamento dei parametri vitali, i salassi, le aferesi e le trasfusioni.
• Laboratorio di emocomponenti. Nel laboratorio viene eseguita la lavorazione delle unità raccolte che vengono separate in emocomponenti di primo livello: globuli rossi concentrati, piastrine, plasma, gel piastrinico. Per particolari necessità dei pazienti tali emocomponenti possono essere ulteriormente trasformati in emocomponenti di secondo livello mediante tecniche specifiche. Svolgono queste attività figure professionali tecniche coordinate da personale laureato in biologia.
• Laboratorio HLA. Vengono effettuate tutte le indagini relative all’inserimento in lista di attesa dei trapianti solidi dei pazienti candidati al trapianto di cellule staminali da consanguineo e da registro.

Servizio di Immunoematologia e trasfusionale (SIT2). Sono stati presi in esame gli Ambulatori ed il Laboratorio.

• Ambulatori. Sono erogate prestazioni di emaferesi/eritroaferesi, terapia trasfusionale, salasso terapia e centro donatori. I pazienti che accedono al servizio sono affetti da patologie ematologiche (ad eccezione dei soggetti donatori o che devono essere valutati per poterlo diventare). È presente personale medico, infermieristico ed OSS.
• Laboratorio. Il Laboratorio è costituito da due settori: Immunoematologia e Distribuzione di emocomponenti. Il settore Immunoematologia effettua esami immunoematologici di I e II livello su campioni biologici (sangue e siero); la sezione Distribuzione di emocomponenti effettua prove di compatibilità ed esami immunoematologici su campioni di sangue intero/siero, ai fini dell’assegnazione e conseguente distribuzione degli emocomponenti per uso trasfusionale. Presso il Laboratorio opera personale medico, biologi, Tecnici Sanitari di Laboratorio Biomedico (TSLB) ed OSS.

4) Malattie infettive territoriali

Sono stati presi in esame gli Ambulatori.

Ambulatori. Gli Ambulatori garantiscono un servizio dedicato alla gestione ambulatoriale di pazienti acuti o cronici, con livelli di complessità clinico‑assistenziale bassa, affetti da patologie infettive, per visite di prima diagnosi e, in particolare per il follow‑up della patologia (es. controlli periodici, controllo trattamento terapeutico). Le prestazioni sono erogate da personale medico che copre le differenti sedi del servizio, talvolta supportato da infermieri dedicati, assegnati agli ambulatori facenti parte della sede stessa.

5) Medicina del Lavoro

L’attività di Medicina del Lavoro consiste nella diagnosi e trattamento di Broncopneumopatie di origine Professionale ed Ambientale; diagnosi e terapia di Allergopatie di origine Professionale ed Ambientale; diagnosi e terapia di Intossicazioni di origine Professionale ed Ambientale acute e croniche; test di Funzionalità Respiratoria e Test di Provocazione Bronchiale Aspecifica e Specifica; misurazione di inquinanti aerodispersi negli ambienti di lavoro e di vita; misurazione di indicatori biologici di esposizione e di effetto precoce di inquinanti presenti negli ambienti di lavoro e di vita; sorveglianza sanitaria e formazione sulla prevenzione dei rischi lavorativi dei lavoratori. Sono stati presi in esame: Degenza, Ambulatori e Laboratori.

• Degenza. Nei reparti di degenza avviene la diagnosi e terapia di malattie correlate al lavoro (ad es. da asbesto, silice, polveri organiche ed inorganiche, gas tossici, solventi, metalli, pesticidi); malattie broncopolmonari ed allergiche di origine professionale ed ambientale; intossicazioni di origine ambientale (ad es. da monossido di carbonio, sostanze chimiche di uso domestico, funghi non eduli).
• Ambulatori. Vengono svolte visite specialistiche di Medicina del lavoro; visite pneumologiche per la diagnosi e terapia di Broncopneumopatie di origine professionale ed ambientale; visite allergologiche per la diagnosi e terapia di Allergopatie Respiratorie professionali ed ambientali; immunoterapia Specifica Iposensibilizzante per allergeni comuni; diagnosi di Ipersensibilità al veleno di imenotteri ed Immunoterapia Specifica Iposensibilizzante per veleno di Imenotteri; diagnosi e terapia di intossicazioni di origine professionale ed ambientale acute e croniche; prescrizione di Ossigenoterapia domiciliare a lungo termine; prescrizione e somministrazione di farmaci per la terapia dell’Asma grave (ad es. anticorpi monoclonali); test di Funzionalità Respiratoria; test di Stimolazione Bronchiale Specifica con materiali di lavoro; test cutanei allergodiagnostici e test sierologici per la diagnosi di malattie allergiche; visite mediche ed altre attività inerenti la Sorveglianza Sanitaria dei lavoratori esposti a rischi occupazionali; attività di Formazione concernente la Prevenzione dei rischi lavorativi.
• Laboratori. Sono centro di riferimento per le attività ospedaliere nell’ambito della Medicina del Lavoro, Igiene Industriale e Tossicologia, Allergologia.

6) Nefrologia

Il servizio di Nefrologia si occupa del trattamento di pazienti in età adulta con malattie renali (calcolosi renale, insufficienza renale cronica, infezioni delle vie urinarie, rene policistico e altre nefropatie) e iperparatiroidismo. La visita nefrologica è utile per valutare il grado di funzionalità dei reni, per escludere, diagnosticare o monitorare una patologia renale. Sono stati analizzati: Degenza, Emodialisi, Trapianto rene.

• Degenza. Nel reparto degenza avviene la visita dei pazienti nefrologici e trapiantati renali, il posizionamento degli accessi vascolari per emodialisi.
• Emodialisi. Il paziente viene accolto, poi viene preparato e vengono posizionati e poi rimossi a fine trattamento gli aghi per fistole, viene inserito il catetere venoso, vengono medicati gli accessi al catetere.
• Trapianto rene. Si tratta di una sala dove i trapiantati vengono visitati, vengono eseguiti prelievi, medicazioni e addestramento paziente.

7) Neurologia

Nel servizio di Neurologia è stata analizzata la Degenza.

• Degenza. I degenti sono affetti da disturbi neurologici in fase clinica acuta, di prima diagnosi o in corso di trattamento e da patologie neurologiche croniche, invalidanti e rare, che necessitano di controlli e monitoraggi periodici. Il personale è costituito da medici, infermieri ed OSS. I fisioterapisti possono svolgere attività di riabilitazione motoria. Il personale medico, su richiesta, può effettuare attività di consulenza specialistica in altri reparti/servizi.

8) Oncologia

Il servizio di oncologia medica si articola principalmente in due settori operativi: la degenza, con i posti letto di degenza ordinaria, e il Day Hospital oncologico, entrambi oggetto di esame.

• Degenza. Il ricovero nel reparto di degenza di oncologia medica si rende indispensabile quando il paziente necessita di cure altamente specializzate, quando è possibile l’insorgenza di effetti collaterali o quando le condizioni cliniche del paziente non consentono il trattamento in Day Hospital. Per assistere il paziente nel modo più adeguato, all’interno del reparto oncologico lavorano diverse figure professionali che costituiscono nel loro insieme un’equipe multidisciplinare.
• Day Hospital. Nel Day Hospital oncologico vengono effettuate le analisi di controllo dei pazienti in terapia o in follow up. Il paziente viene inoltre visitato dai medici oncologi, divisi a seconda della loro specializzazione e sottoposto a terapie oncologiche tradizionali o innovative.

9) Ortopedia e Traumatologia

In questo servizio sono state analizzate la Degenza e l’Ambulatorio.

• Degenza. Gli utenti in regime di ricovero sono pazienti affetti da patologie ortopediche, acute e croniche, e pazienti con patologie traumatiche in regime di emergenza, urgenza ed urgenza meno grave. Le attività espletate sono finalizzate al recupero delle funzioni lese in seguito a patologie dell’apparato locomotore congenite ed acquisite. Il personale consta di medici, infermieri ed OSS. I fisioterapisti possono svolgere attività di riabilitazione motoria. Il personale medico, su richiesta, può effettuare attività di consulenza in altri reparti/servizi.
• Ambulatori. Forniscono prestazioni di ortopedia generale e specialistica (chirurgia vertebrale, dell’anca, della spalla e del ginocchio, della mano e del gomito ecc.). I pazienti accedono al servizio per visite di diagnosi, perioperatorie e di follow up relative a patologie ortopediche. Nel reparto è presente personale medico ed infermieristico, oltre che amministrativo, per attività di Back e Front office. Il personale medico, su richiesta, può effettuare attività di consulenza specialistica in altri reparti/servizi.

10) Pronto soccorso

Le competenze della Struttura Complessa Pronto Soccorso (PS), sono riassumibili nei seguenti aspetti:

1. accettazione, stabilizzazione, diagnosi e trattamento medico di ogni utente che si presenti in condizioni critiche o che manifesti condizioni cliniche tali da richiedere un intervento con le caratteristiche dell’emergenza o dell’urgenza, sia differibile che indifferibile;
2. accoglienza e trattamento, comunque, per ogni utente che acceda al sistema dell’emergenza, anche in condizioni non critiche. In questo caso la tempistica di gestione sarà correlata alla presenza contemporanea di situazioni a maggiore criticità.

Il percorso potrà concludersi con la dimissione diretta dal PS, con l’osservazione per 24‑36 ore presso l’area di Osservazione Breve Intensiva (OBI) del PS, oppure con il trasferimento in area internistico/geriatrica per pazienti con patologie acute o in area specialistica per il proseguimento dell’iter diagnostico‑terapeutico.

Sono state considerate le seguenti unità:

• Triage. Si articola su due livelli: base e avanzato; tutto il personale infermieristico ha portato a termine un percorso formativo sul Triage, acquisendo, secondo le attuali linee guida, i fondamentali principi per garantire una corretta priorità di accesso che viene identificata con un sistema a 5 codici.
• Emergency room. È una sala dedicata al trattamento delle emergenze mediche e delle urgenze sanitarie; è dotata di letti tecnici per i pazienti critici e pediatrici.
• Osservazione Breve Intensiva (OBI). È una zona per i pazienti che devono essere sottoposti ad osservazione, e che possono essere monitorati mediante telemetria. Questa struttura è finalizzata ad evitare dimissioni inopportune o ricoveri inappropriati.
• Ambulatori di visita (medicherie). Si tratta di ambulatori dove i pazienti vengono visitati a seconda delle patologie lamentate.

In PS operano medici, infermieri e OSS.

Le mansioni

Di seguito sono elencate le mansioni sottoposte a valutazione del rischio biologico con metodologia BIO‑RITMO, descrivendone le attività lavorative con particolare riguardo agli aspetti che sono stati oggetto di valutazione.

Medico (specialista)

Il medico professionista svolge attività di diagnosi, pianificazione ed esecuzione dei trattamenti, monitoraggio terapeutico e di follow‑up post trattamento/intervento, interventi in emergenza, coordinamento con altri professionisti al fine di valutare lo stato di salute del paziente, intervenendo nel trattamento di stato psico‑fisici e/o patologici.

Le attività del medico specialista, ognuno per il proprio ramo di specialità, sia che si trovi a lavorare in ambito di degenza o ambulatoriale, possono essere riassunte come segue:

• Valutazione del paziente: visita anamnestica ed esame obiettivo per valutare lo stato del paziente ed identificare il percorso ed il trattamento più idoneo;
• Richiesta e prescrizione di esami diagnostici, di vario tipo a seconda delle necessità, strumentali, analisi del sangue, trattamenti farmacologici ed esecuzione di alcuni esami ad alta complessità, che il profilo professionale di un infermiere non è abilitato ad effettuare, nonché di medicazioni più complesse, ove sia necessario il suo intervento;
• Monitoraggio e gestione del paziente, ovvero del decorso clinico, valutando efficacia di trattamenti e terapie;
• Gestione cartella clinica del paziente;
• Collaborazione e coordinamento con altri specialisti, infermieri, fisioterapisti, in un team multidisciplinare, per garantire la migliore assistenza al paziente;
• Comunicazione costante con il paziente e/o familiari per fornire aggiornamento e concordare la migliore strategia di cura;
• In degenza: gestione del ricovero e della dimissione del paziente.

Infermiere

Il personale infermieristico svolge le attività volte all’assistenza e cura del paziente, in autonomia ed in stretta collaborazione con il personale medico. In particolare, tra le attività correlate strettamente all’assistenza del paziente, l’infermiere si occupa ad es. di prelievi ematici, gestione degli accessi venosi, somministrazione di infusioni e farmaci, cura e gestione di ferite e medicazioni, monitoraggio dei parametri vitali, e gestione globale del paziente, specie se ricoverato in un reparto di degenza. Può inoltre occuparsi, in assenza di altro personale di supporto, della gestione dei rifiuti sanitari ed aiutare il paziente nell’esecuzione delle quotidiane attività, quali l’igiene personale, l’alimentazione e il movimento. L’infermiere strumentista (“ferrista”) svolge la sua attività all’interno del blocco operatorio, gestendo, tra l’altro, lo strumentario chirurgico ed i presidi generici per supportare il chirurgo durante un intervento.

Operatore Socio‑Sanitario (OSS)

L’OSS svolge attività di assistenza al paziente e collabora con il personale sanitario, in particolar modo con il personale infermieristico. Le principali attività sono legate alla gestione del paziente, specie se ricoverato in un reparto di degenza, supportandolo nelle attività di vita quotidiana, come l’igiene personale, l’alimentazione e la mobilizzazione. Gli OSS possono collaborare e supportare l’infermiere nella rilevazione di alcuni parametri vitali, quali ad es. la temperatura corporea e la frequenza cardiaca, ma non sono abilitati alla rilevazione della pressione arteriosa o all’effettuazione di prelievi ematici. Svolgono un ruolo importante anche nel trasporto dei campioni biologici, assicurandone la conservazione ottimale fino all’arrivo in Laboratorio. Se in un servizio è presente la figura dell’OSS, è di sua competenza la gestione dei rifiuti sanitari, il ripristino dei locali o il rifacimento dei letti, il ricondizionamento dei presidi medici non monouso.

Fisioterapista

Il fisioterapista svolge le proprie attività lavorative sia in reparto di degenza sia in ambulatorio, al fine di favorire il recupero o il miglioramento delle capacità locomotorie e funzionali del paziente. In particolare, tra le principali attività, sono incluse la valutazione dello stato psicomotorio del paziente, attraverso esame obiettivo, la valutazione e l’effettuazione di test specifici per individuare il trattamento più appropriato alle esigenze del paziente. Il fisioterapista può realizzare e sviluppare programmi di recupero riabilitativo in ordine a specifiche necessità, aiutare il paziente nell’esecuzione di esercizi e tecniche ed educarlo a svolgere il percorso anche in autonomia, se possibile. Inoltre, esegue terapie fisiche (elettroterapia, ultrasuoni, laserterapia, tecarterapia ecc.) in autonomia.

Tecnico Sanitario di Laboratorio Biomedico (TSLB)

Il TSLB è la figura professionale abilitata all’esecuzione delle analisi e dei test di laboratorio su differenti tipologie di campioni biologici, a supporto del percorso diagnostico, terapeutico, prognostico e di follow‑up del paziente. Si occupa della gestione del campione, dal momento dell’accettazione e presa in carico alla restituzione del risultato dell’analisi validata tecnicamente (fase preanalitica e fase analitica). Opera in stretta collaborazione con i professionisti sanitari che lavorano nel laboratorio (medici, biologici, chimici, ecc.). Si occupa, inoltre, della gestione di tutte le attrezzature e strumentazioni di laboratorio, al fine di assicurare la qualità analitica del risultato di laboratorio.

Biologo

Il biologo è la figura professionale che, in ambito ospedaliero, è abilitata all’esecuzione di analisi e, soprattutto, all’interpretazione dei risultati analitici relativi a differenti tipologie di campioni biologici. In collaborazione con il TSLB, fornisce dati al clinico per la diagnosi, la prognosi ed il follow‑up di un percorso clinico‑assistenziale al paziente. È il responsabile del laboratorio ed esercita il ruolo principale nella validazione clinica del dato relativo agli esami svolti dal personale tecnico, collaborando con altre figure specialistiche per garantire la qualità analitica. A seconda dei contesti in cui svolge le proprie attività, può refertare esami di biochimica‑clinica, microbiologia, genetica, ed immunoematologia.

Tecnico Sanitario di Radiologia Medica (TSRM)

Il TSRM è la figura professionale abilitata all’utilizzo clinico, su richiesta/prescrizione medica, di una molteplicità di apparecchiature fisse e mobili impiegate in diagnostica per immagini, medicina nucleare e radioterapia, che permettono la prevenzione, la diagnosi e il follow up di numerose patologie.

Le attività a rischio biologico

Come già descritto, l’ambiente lavorativo ospedaliero è per “eccellenza” a rischio biologico, a cui concorrono numerosi fattori, alcuni dei quali imprevedibili o inapparente e, quindi, sottovalutati. Per la sperimentazione del metodo BIO‑RITMO negli ospedali sono state valutate tutte le attività a potenziale rischio biologico svolte da ciascuna mansione, riservando una particolare attenzione ai contesti con rischio particolare di esposizione (sala operatoria, servizio di dialisi, laboratorio, ecc.).

Le attività ospedaliere a potenziale rischio biologico possono essere ricondotte principalmente a:

• prelievo di campioni biologici, con particolare riferimento a quelli che richiedono l’uso di dispositivi pungenti o l’inserimento e la gestione di cateteri endovenosi oppure la raccolta di campioni da ferite e/o cavità corporee, nelle quali le mani di coloro che effettuano tali operazioni possono non sempre essere visibili;
• assistenza a pazienti ad alta complessità clinica, per condizioni di elevate infettività, o psicotici o aggressivi, durante l’assistenza dei quali l’operatore può trovarsi in situazioni di maggiore esposizione (ad es. lesioni e ferite gravi o morsi da parte di paziente affetti da più patologie infettive, ecc.);
• interventi chirurgici, in cui la durata degli interventi, il quantitativo di materiale potenzialmente infetto con cui l’operatore è a contatto e le condizioni in cui egli opera, costituiscono fattori particolarmente rilevanti;
• medicazioni e trattamenti di ferite complesse;
• trattamento di traumatizzati in emergenza, specialmente nel caso in cui non si conosca lo stato sierologico del paziente;
• manipolazione e trasporto di apparecchi e strumentazioni non monouso per la pulizia, la disinfezione o la sterilizzazione;
• manipolazione di strumenti o apparecchiature taglienti e/o pungenti contaminati da materiale biologico;
• smaltimento e trasporto di rifiuti ospedalieri (campioni biologici, strumenti contaminati, effetti letterecci, indumenti ecc.);
• pulizia e sanificazione di locali per il ripristino delle condizioni di salubrità ambientale;
• qualunque altro tipo di attività che possa comportare il contatto con una potenziale fonte di pericolo biologico.

Sperimentazione del metodo BIO‑RITMO in ambito ospedaliero

Per conseguire gli obiettivi della sperimentazione, le attività condotte dal gruppo di lavoro in ciascuna unità‑pilota hanno previsto tre fasi:

1. raccolta ed esame di documenti utili a caratterizzare gli scenari espositivi per ogni mansione ospedaliera in esame;
2. sopralluoghi e colloqui con i referenti del servizio svolto presso le unità‑pilota (coordinatore, direttore ecc.);
3. elaborazione delle informazioni e dei dati, per l’adeguamento agli ospedali della scheda prevista dalla metodologia BIO‑RITMO e il calcolo del livello di rischio biologico associato alla mansione.

1. Raccolta documentazione

In stretta collaborazione con i SPP aziendali, per ogni unità‑pilota esaminata è stata reperita la documentazione riguardante l’organizzazione dell’unità, le mansioni in essa operanti e le relative attività svolte, le procedure ed istruzioni operative specifiche adottate ed eventuali ulteriori informazioni che potessero contribuire alla valutazione del rischio di esposizione ad agenti biologici. Inoltre, sono state acquisite informazioni sugli infortuni segnalati dagli operatori, con particolare riguardo a quelli a rischio biologico. Ciò ha permesso di implementare il numero delle voci contemplate dalla prima parte della scheda raccolta dati prevista dalla metodologia BIO‑RITMO, arricchendole di elementi specifici per la “contestualizzazione” del metodo ai servizi e alle specialità ospedaliere.

2. Sopralluogo e colloqui

Il sopralluogo presso i locali in cui si svolgono le attività di lavoro è un elemento fondamentale imprescindibile ai fini della valutazione del rischio: esso consente di prendere visione degli spazi e del layout ambientale, osservando direttamente lo svolgimento delle attività per identificare gli eventuali pericoli presenti nell’ambiente o in un’area specifica di lavoro.

Il colloquio con i referenti delle unità pilota (o un loro delegato) rappresenta una ulteriore fase importante, perché permette di acquisire informazioni e, allo stesso tempo, stimolare maggiore consapevolezza sulle operazioni a potenziale rischio svolte presso il servizio in esame, soffermandosi in particolare sugli aspetti critici ai fini della prevenzione e della protezione dal rischio biologico.

In questa fase conoscitiva, sono state acquisite informazioni circa il personale presente, i turni di lavoro, la quantità dei pazienti o dei campioni biologici con cui gli operatori entrano in contatto, le operazioni svolte, la disponibilità di dispositivi di protezione individuale e collettiva (DPI e DPC), la formazione e l’informazione ricevute e l’addestramento allo svolgimento in sicurezza delle attività di lavoro a rischio. È stata, inoltre, verificata la disponibilità per il personale delle procedure e delle istruzioni operative specifiche per la gestione del rischio biologico. Ove presenti, sono state raccolte e visionate anche le procedure e le istruzioni comuni, ovvero valide trasversalmente per il personale sanitario, indipendentemente dall’unità‑pilota specifica presa in esame (ad es., le procedure “Igiene delle mani”, “Gestione dei campioni biologici”, “Gestione delle emergenze a rischio biologico”).

3. Elaborazione informazioni e dati

La raccolta delle informazioni sopra descritte ha permesso di compilare tutte le sezioni previste dalla scheda raccolta dati del metodo BIO‑RITMO, quantificare i parametri D e C e i fattori F che contribuiscono al calcolo, su base algoritmica, della probabilità P e del livello di rischio R associato ad ogni mansione, come precedentemente descritto. Nei casi in cui si è reso necessario acquisire informazioni integrative, sono stati contattati nuovamente i referenti dei servizi ospedalieri. Ai fini della quantificazione del livello di rischio, per ogni mansione operante nelle unità‑pilota esaminate sono stati utilizzati i dati relativi alle condizioni ‘peggiori’ registrate nelle strutture ospedaliere e ci si è avvalsi dei dati evinti dall’esame dei piani delle attività programmate oppure delle statistiche sugli accessi giornalieri, sul numero di prestazioni erogate, sulla degenza media dei pazienti, ecc.

Fattore D — Danno

Il fattore D è stato assegnato sulla base del contesto epidemiologico corrente, considerando la situazione peggiore e tenendo presente che, per tutte le possibili vie di trasmissione associabili ad attività sanitarie di tipo ospedaliero, vi può sempre essere presente almeno un agente biologico appartenente al gruppo di pericolosità 3.

Fattore C — Contaminazione presunta

Il fattore C dipende dalla tipologia di fonte di rischio con cui l’operatore entra in contatto e alla sua possibile contaminazione. Il valore è stato assegnato sulla base di diversi fattori, quali la quantità di materiale biologico associato alla fonte, tipo e durata di interazione dell’operatore con la fonte di rischio (es. attività invasiva/non invasiva), ipotizzando che una maggiore quantità di materiale biologico comporti una contaminazione maggiore in senso assoluto.

Pertanto, per quanto riguarda le attività svolte nelle sale operatorie, in considerazione di:

• esposizione a quantità di fluidi biologici elevate;
• possibilità di lunga durata dell’intervento;
• condizioni di svolgimento dell’intervento (a campo operatorio “aperto” oppure “chiuso”, in urgenza o in elezione)

è stato assegnato a C un valore pari a 4 per le mansioni di chirurgo, infermiere‑ferrista e anestesista, a contatto stretto con il paziente. Per le mansioni di tecnico di radiologia medica (TSRM), la cui attività non comporta uno stretto contatto con il paziente, e di OSS, le cui operazioni sono a rischio biologico più basso, il valore attribuito a C varia tra 2 e 3 (per gli OSS, C = 3 quando effettuano il ricondizionamento degli strumenti chirurgici sporchi o la pulizia della sala operatoria a fine intervento).

È fatta salva la possibilità del valutatore di attribuire al fattore C un valore pari a 4 anche per mansioni che pur non operando in Sala operatoria si trovano in condizioni di esposizione analoghe.

Fattore F1 — Quantità

F1 valuta la quantità di pazienti o campioni processati nell’arco di tempo definito. L’arco temporale di osservazione più idoneo è stato individuato sulla base dell’orario di servizio degli operatori della unità‑pilota e generalmente valido per l’ambito ospedaliero, ovvero le 24 ore. Il fattore F1 sarà quindi quantificato in funzione del numero di posti letto nelle degenze, degli accessi programmati negli Ambulatori, dei campioni analizzati nei Laboratori, degli accessi e delle prestazioni erogate nel Pronto soccorso.

Fattore F2 — Frequenza

Dopo aver quantificato il numero di attività a rischio biologico, sulla base delle prestazioni erogate su un paziente o delle analisi effettuate su un campione biologico, si calcola il fattore F2 rapportando questo valore al numero degli operatori presenti nell’unità‑pilota nelle 24 ore.

Fattore F3 — Caratteristiche strutturali

Nel corso dei sopralluoghi effettuati presso le unità‑pilota, sono stati esaminati tutti gli aspetti relativi alle caratteristiche e ai requisiti dei luoghi di lavoro in funzione delle attività in esse svolte e sono state raccolte eventuali segnalazioni di criticità da parte del referente dell’unità. I risultati sono stati registrati come condizioni applicabili all’unità, presenti o non presenti.

Fattore F4 — Istruzioni e procedure operative

L’adozione di procedure ed istruzioni operative scritte per lo svolgimento del proprio lavoro riveste un ruolo fondamentale sotto diversi profili: è utile alla standardizzazione dell’attività, è garanzia di esecuzione in sicurezza delle operazioni e assicura standard elevati di qualità della prestazione e di sicurezza dell’operatore. Pertanto, si è proceduto al reperimento sui portali aziendali di tutta la documentazione in essere e all’approfondimento di tale aspetto attraverso colloqui e sopralluoghi conoscitivi. In particolare, il colloquio con il personale dell’unità‑pilota è fondamentale per sapere se e quali istruzioni operative siano disponibili, quante di esse non sono state formalizzate anche se, di fatto, sono conosciute ed applicate da tutto il personale.

Fattore F5 — DPC/DPI

La gestione del rischio biologico e l’utilizzo di dispositivi di protezione sono aspetti interconnessi; pertanto, la disponibilità ed il corretto uso dei DPI in funzione dell’attività svolta costituiscono parte integrante del processo di valutazione del rischio attraverso la metodologia BIO‑RITMO. In sede di colloquio col personale e di sopralluogo presso le unità‑pilota sono stati chiesti e visionati tutti i DPI messi a disposizione per gli operatori. Nelle unità‑pilota in cui, per la natura delle attività svolte, è previsto l’utilizzo di DPC (nella maggior parte dei casi, cappe a flusso laminare biohazard), la disponibilità, la conformità ai requisiti di norma specifici ed il corretto uso rappresentano elementi imprescindibili per l’adeguata gestione del rischio biologico. Pertanto, eventuali carenze relative ai DPC devono essere registrate come non conformità: in tal caso al fattore F5 deve essere assegnato il valore massimo.

Fattore F6 — Formazione, informazione ed addestramento

Le informazioni relative alla formazione e all’addestramento degli operatori sono state fornite dal coordinatore del servizio in esame, se disponibili, o dal Servizio formazione della struttura ospedaliera. Nei casi in cui non sia possibile accertare il numero degli operatori esposti formati, il fattore deve essere considerato inadeguato.

LA SCHEDA RACCOLTA DATI “BIO‑RITMO” – VERSIONE OSPEDALI

Il modello BIO‑RITMO prevede una scheda dettagliata per la raccolta dei dati necessari alla quantificazione del livello di rischio a cui è esposta ogni mansione in esame. Ciò al fine di agevolare l’attività del valutatore nel corso dei sopralluoghi conoscitivi presso gli ambienti di lavoro dove la mansione opera assicurando, nel contempo, omogeneità di informazioni e dati raccolti e, di conseguenza, comparabilità dei risultati.

Rispetto al modello di scheda messo a punto dall’Inail per gli “Ambulatori Prime cure” (Inail‑Snpa, 2013; Inail 2013; Inail, 2015), la scheda validata in esito alla sperimentazione descritta in questo volume è stata contestualizzata attraverso l’aggiunta di voci caratterizzanti la specificità dei luoghi e delle attività lavorative che sono svolte negli Ospedali e i requisiti per la salute e sicurezza riferibili alla gestione del rischio biologico. Ciò avvalendosi della flessibilità della metodologia BIO‑RITMO che, per ogni parametro previsto dalla formula algoritmica, prevede la possibilità di modulare il numero delle voci che concorrono alla sua valutazione, così che essa risulti aderente al contesto specifico in esame, mantenendo invariata la procedura di calcolo del livello di rischio.

La scheda per la raccolta dei dati è strutturata in modo tale che le informazioni da acquisire seguano un percorso logico coerente con i parametri previsti dalla formula algoritmica di calcolo del livello di rischio. La scheda si compone di otto sezioni (Tabella 10), ciascuna dedicata ad uno degli aspetti che contribuiscono a determinare il rischio, più una sezione finale riepilogativa.

FONTE INAIL 2025

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