Procedura word Rischio biologico da esposizione a sangue e liquidi biologici nel settore sanitario
Procedura Word Titoli X e X-bis, e al D.Lgs. 19/2014 sulla prevenzione delle ferite da taglio o da punta nel settore ospedaliero e sanitario
Le esposizioni professionali a sangue e ad altri liquidi biologici rappresentano una delle criticità più rilevanti nelle attività sanitarie, sociosanitarie, assistenziali e nei servizi connessi. Punture accidentali con aghi, ferite provocate da bisturi o altri strumenti taglienti, schizzi sulle mucose e contaminazione della cute non integra possono infatti esporre il lavoratore ad agenti biologici potenzialmente patogeni.
La gestione di questo rischio non può essere limitata alla semplice disponibilità di guanti o contenitori per aghi. È necessario costruire un sistema preventivo organico nel quale valutazione del rischio, dispositivi di sicurezza, organizzazione del lavoro, DPI, formazione, gestione dei rifiuti e risposta post-esposizione costituiscano parti coordinate di un unico processo.
A questo scopo è stata predisposta la Procedura operativa aziendale PR-BIO-EM-01 – “Prevenzione e gestione del rischio biologico – Esposizione a sangue e liquidi biologici, ferite da taglio o da punta”, sviluppata come modello professionale editabile per il settore sanitario e sociosanitario e completa di allegati, modulistica, istruzioni operative e checklist di audit.
Il quadro normativo italiano
La gestione delle esposizioni professionali a sangue e dispositivi taglienti trova nel sistema italiano diversi riferimenti coordinati.
Il principale è rappresentato dal D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81, con particolare riferimento:
- al Titolo I per i principi generali di prevenzione;
- al Titolo X – Esposizione ad agenti biologici;
- al Titolo X-bis – Protezione dalle ferite da taglio e da punta nel settore ospedaliero e sanitario;
- agli obblighi di valutazione dei rischi;
- alla sorveglianza sanitaria;
- alla cooperazione e al coordinamento nei casi di appalto.
Il Titolo X-bis deriva dal recepimento della Direttiva 2010/32/UE, avvenuto mediante il D.Lgs. 19 febbraio 2014, n. 19.
La procedura richiama inoltre, per gli aspetti pertinenti, il D.P.R. 254/2003 sulla gestione dei rifiuti sanitari, il Regolamento (UE) 2016/425 sui DPI, il Regolamento (UE) 2017/745 sui dispositivi medici e la normativa sulla protezione dei dati personali.
Questa pluralità di riferimenti rende evidente come il rischio da taglienti non debba essere trattato come un problema isolato, ma come un rischio trasversale che coinvolge prevenzione, organizzazione, medicina del lavoro, gestione dei dispositivi e risposta all'infortunio.
Quali esposizioni devono essere considerate
La procedura parte dal principio che l'esposizione professionale può avvenire principalmente attraverso:
- punture;
- tagli;
- altre lesioni percutanee;
- contaminazione delle mucose;
- schizzi agli occhi;
- contatto con cute non integra.
Il sangue e i liquidi biologici individuati dalla valutazione vengono quindi gestiti secondo un approccio precauzionale, senza subordinare l'adozione delle misure preventive alla conoscenza dello stato infettivo della persona assistita.
Questa impostazione assume particolare importanza perché lo stato infettivo può essere sconosciuto, non diagnosticato o non immediatamente disponibile.
Non soltanto medici e infermieri
Il campo di applicazione del rischio è molto più ampio del personale direttamente impegnato nelle procedure invasive.
La procedura considera, quando presenti:
- ospedali e case di cura;
- ambulatori e poliambulatori;
- strutture sociosanitarie e assistenziali;
- studi medici e infermieristici;
- studi odontoiatrici;
- strutture veterinarie;
- laboratori di analisi;
- microbiologia;
- anatomia patologica;
- sale operatorie;
- sale parto;
- dialisi;
- terapia intensiva;
- pronto soccorso;
- assistenza domiciliare;
- trasporto sanitario;
- farmacie e punti nei quali vengono effettuati test;
- servizi di pulizia;
- lavanderie;
- manutenzione;
- raccolta e gestione dei rifiuti.
Sono inoltre considerati lavoratori dipendenti, studenti, tirocinanti, apprendisti, somministrati, imprese appaltatrici e altri soggetti che possano operare nelle aree interessate.
È un aspetto sostanziale: un ago smaltito impropriamente può provocare un'esposizione non al sanitario che lo ha utilizzato, ma all'addetto alle pulizie o alla raccolta dei rifiuti.
Valutare il rischio nelle condizioni di lavoro reali
La procedura richiede che la valutazione tenga conto non soltanto delle normali attività assistenziali, ma anche di:
- condizioni non routinarie;
- emergenze;
- attività fuori sede;
- manutenzione;
- pulizia;
- gestione dei rifiuti;
- lavoro isolato.
Per ogni attività dovrebbero essere documentati almeno:
- tipologia delle manovre;
- frequenza;
- strumenti pungenti o taglienti utilizzati;
- possibilità di eliminazione o sostituzione;
- materiali biologici coinvolti;
- modalità plausibili di contatto;
- numero e caratteristiche degli esposti;
- misure già presenti;
- dati relativi a incidenti e near miss;
- necessità di formazione e addestramento;
- accessibilità del percorso sanitario post-esposizione.
Particolarmente interessante è l'introduzione dei fattori aggravanti.
Il rischio può infatti aumentare in presenza di:
- urgenza;
- paziente agitato o non collaborante;
- spazi ristretti;
- scarsa illuminazione;
- interruzioni durante la manovra;
- affaticamento;
- elevato carico di lavoro;
- inesperienza;
- turni notturni;
- attività svolte in isolamento.
La sicurezza di un dispositivo, quindi, non può essere valutata esclusivamente in condizioni ideali.
La gerarchia delle misure di prevenzione
Un elemento centrale della procedura è la chiara gerarchia delle misure.
L'obiettivo è evitare che la sicurezza venga affidata esclusivamente all'attenzione individuale del lavoratore.
L'ordine adottato è:
1. eliminazione o sostituzione;
2. misure tecniche;
3. misure organizzative;
4. formazione e addestramento;
5. DPI;
6. sorveglianza sanitaria e gestione post-esposizione.
In primo luogo deve quindi essere verificato se il tagliente sia effettivamente necessario.
Quando possibile devono essere considerate tecnologie senza ago, tecniche meno invasive o dispositivi alternativi.
Successivamente assumono priorità le misure tecniche: dispositivi con protezione integrata, contenitori resistenti alla perforazione, sistemi chiusi e altre soluzioni in grado di ridurre materialmente la possibilità di esposizione.
Questo principio è importante anche nella gestione delle non conformità: un problema non dovrebbe essere risolto semplicemente dicendo al lavoratore di "fare più attenzione".
Dispositivi medici con meccanismi di sicurezza
La scelta del dispositivo rappresenta una delle componenti più delicate della prevenzione.
La procedura prevede che l'introduzione di un nuovo dispositivo tagliente con protezione venga considerata una vera e propria modifica del processo lavorativo.
Non basta pertanto acquistare un prodotto commercialmente definito "sicuro".
Occorre verificarne:
- integrazione del meccanismo di sicurezza;
- possibilità di attivazione con una sola mano;
- preferenza per sistemi passivi quando tecnicamente appropriati;
- feedback visivo, tattile o acustico dell'avvenuta attivazione;
- irreversibilità della protezione;
- copertura effettiva della punta o della lama;
- compatibilità con la procedura clinica;
- ergonomia;
- compatibilità con i guanti;
- compatibilità con i contenitori;
- comprensibilità della sequenza operativa.
La procedura prevede inoltre prove con utilizzatori rappresentativi e monitoraggio successivo dell'effettiva efficacia del dispositivo.
Particolare attenzione viene data anche alla standardizzazione: utilizzare numerosi modelli simili con sistemi di attivazione differenti può aumentare il rischio di errore soprattutto in condizioni di emergenza.
Uso sicuro di aghi, lame e altri taglienti
La prevenzione deve cominciare prima ancora dell'impiego del dispositivo.
Il campo di lavoro dovrebbe essere preparato in modo che l'operatore possa eseguire la procedura e smaltire immediatamente lo strumento senza dover attraversare aree affollate o spostarsi con un tagliente contaminato.
Prima dell'attività occorre quindi controllare:
- dispositivo corretto;
- integrità della confezione;
- disponibilità del contenitore;
- stabilità del contenitore;
- livello di riempimento;
- DPI;
- illuminazione;
- disponibilità di eventuale assistenza;
- comportamento prevedibile del paziente.
Durante la manovra devono essere evitati l'orientamento del tagliente verso altre persone, il passaggio mano-mano quando sostituibile con tecniche più sicure, la manipolazione impropria degli aghi e altre azioni non necessarie.
Dopo l'utilizzo il dispositivo deve essere smaltito immediatamente, evitando deposito temporaneo su letti, vassoi, carrelli o piani di lavoro.
Il problema del recapping
Il reincappucciamento manuale dell'ago dopo l'utilizzo costituisce una delle pratiche che devono essere specificamente controllate.
La procedura stabilisce il divieto di reincappucciamento manuale degli aghi usati quando non siano presenti condizioni tecniche che rendano indispensabile la manovra e adeguati sistemi di sicurezza.
Eventuali eccezioni devono essere:
- specifiche;
- tecnicamente motivate;
- documentate;
- valutate;
- eseguite con sistemi che riducano l'esposizione.
Non è quindi ammissibile trasformare un'eccezione tecnica in una prassi abituale.
Il contenitore per taglienti è una misura tecnica, non un semplice recipiente
Un errore frequente consiste nel considerare sufficiente la presenza del contenitore.
In realtà devono essere valutati:
- resistenza alla perforazione;
- stabilità;
- dimensioni dell'apertura;
- compatibilità con i dispositivi;
- posizione;
- altezza;
- visibilità;
- livello di riempimento;
- modalità di chiusura;
- trasporto.
La procedura richiede in particolare che il contenitore sia quanto più vicino possibile al punto di utilizzo.
Un contenitore distante aumenta infatti il tempo durante il quale l'operatore mantiene in mano un dispositivo contaminato.
La checklist tecnica allegata arriva a verificare anche che l'operatore possa vedere l'apertura senza avvicinare il volto, che il dispositivo possa essere introdotto senza smontarlo e che non sia necessario trasportare taglienti scoperti fra stanze o corridoi.
DPI: indispensabili ma non sufficienti
I DPI costituiscono una componente importante della protezione, ma non possono sostituire dispositivi e procedure sicure.
La procedura prende in considerazione:
- guanti medicali;
- guanti chimico-biologici;
- doppio guanto;
- guanti antitaglio;
- occhiali;
- visiere;
- mascherine;
- facciali filtranti quando richiesti dalla specifica esposizione;
- camici e grembiuli impermeabili;
- calzature appropriate.
Viene inoltre chiarito un concetto essenziale:
il guanto può ridurre la contaminazione, ma non elimina il rischio di inoculo provocato da un ago.
Per questo motivo il dispositivo sicuro, la corretta manovra e lo smaltimento immediato mantengono priorità rispetto alla sola protezione individuale.
Gestione delle contaminazioni e degli sversamenti
La procedura tratta anche la gestione delle superfici e degli ambienti contaminati.
Sono previste indicazioni per:
- igiene delle mani;
- superfici contaminate;
- strumenti riutilizzabili;
- campioni;
- biancheria;
- rifiuti contaminati;
- taglienti;
- sversamenti estesi.
Per uno sversamento di sangue viene definita una sequenza operativa che parte dalla delimitazione dell'area e dall'uso dei DPI, prosegue con rimozione sicura di eventuali taglienti e assorbimento del materiale e termina con detergenza, disinfezione e corretto smaltimento.
Se durante la bonifica si verifica un'esposizione personale, l'attività deve essere interrotta e deve essere attivato il percorso post-esposizione.
Misure differenti per attività differenti
Un altro elemento qualificante è la differenziazione delle misure in funzione dell'ambiente.
Il rischio di un laboratorio non è identico a quello di una sala operatoria o dell'assistenza domiciliare.
La procedura contiene pertanto indicazioni specifiche per:
- laboratori;
- microbiologia;
- sala operatoria;
- ostetricia;
- odontoiatria;
- assistenza domiciliare;
- pronto soccorso;
- trasporto sanitario;
- pulizie;
- raccolta dei rifiuti;
- anatomia patologica;
- farmacie;
- manutenzione;
- lavanderia.
Per le attività fuori sede viene richiesto anche di verificare concretamente la possibilità di attivare il percorso sanitario, assicurando disponibilità di telefono, indirizzo di riferimento, trasporto e sostituzione dell'operatore.
Cosa fare dopo un'esposizione accidentale
Una procedura efficace deve soprattutto rispondere a una domanda molto pratica:
cosa deve fare il lavoratore nei primi minuti dopo una puntura o uno schizzo?
Il flusso previsto è sintetizzabile in sei passaggi:
- interrompere l'attività e mettere in sicurezza;
- lavare o irrigare immediatamente la parte interessata;
- segnalare subito e attivare il percorso sanitario H24;
- sottoporsi alla valutazione clinica urgente;
- lasciare al personale sanitario le decisioni su accertamenti, profilassi e follow-up;
- documentare, notificare e analizzare l'evento.
Per punture e tagli è previsto il lavaggio immediato della zona; per gli schizzi agli occhi e alle mucose è prevista un'irrigazione immediata e abbondante. La procedura esclude comportamenti quali l'utilizzo di sostanze caustiche o l'assunzione autonoma di decisioni farmacologiche.
Il principio fondamentale è:
la compilazione della modulistica non deve ritardare la valutazione sanitaria.
Il percorso H24 deve funzionare realmente
Non è sufficiente scrivere nella procedura un numero telefonico.
La struttura deve verificare periodicamente che il sistema funzioni.
Per questo è previsto un allegato dedicato alla:
Rubrica H24, dotazioni di emergenza e prova di attivazione.
La scheda consente di registrare:
- centro clinico;
- pronto soccorso di riferimento;
- medico competente;
- preposto;
- RSPP;
- controllo infezioni;
- ufficio infortuni;
- supporto psicologico;
- modalità di trasporto;
- soluzione alternativa in caso di irreperibilità.
È prevista anche una vera prova del percorso, che può essere effettuata in orario diurno, notturno o festivo, verificando tempo di risposta, reperibilità della modulistica e accessibilità del percorso.
Questo trasforma il piano post-esposizione da documento teorico a sistema effettivamente verificato.
Informazioni utili al medico dopo l'incidente
La procedura distingue correttamente l'analisi prevenzionistica dalla valutazione sanitaria.
Al servizio clinico devono essere rese disponibili informazioni quali:
- data e ora;
- tipo di esposizione;
- dispositivo utilizzato;
- manovra in corso;
- presenza di sangue visibile;
- profondità della lesione;
- materiale biologico;
- quantità presumibile;
- DPI utilizzati;
- funzionamento del meccanismo di sicurezza;
- primo trattamento eseguito.
Le decisioni relative a:
- test;
- eventuale profilassi;
- vaccinazioni;
- immunoprofilassi;
- follow-up;
- ulteriori indicazioni sanitarie,
rimangono invece di esclusiva competenza medica.
Analizzare l'incidente, non soltanto registrarlo
Ogni esposizione dovrebbe diventare un'occasione di miglioramento.
L'analisi non deve fermarsi alla domanda:
"Chi ha sbagliato?"
Occorre invece comprendere quali barriere non abbiano funzionato.
La procedura richiede di verificare:
- dispositivo;
- meccanismo di sicurezza;
- fase della manovra;
- posizione del contenitore;
- condizioni ambientali;
- carico di lavoro;
- urgenza;
- interruzioni;
- addestramento;
- esperienza;
- comportamento del paziente;
- DPI;
- passaggio mano-mano;
- recapping;
- trasporto;
- eventuali eventi analoghi precedenti.
L'Allegato H dispone inoltre di una vera analisi delle barriere e integra il metodo dei 5 perché, consentendo di risalire dalle conseguenze alle cause organizzative e tecniche.
Un principio particolarmente importante è che le azioni correttive limitate a "richiamare l'operatore" o "fare più attenzione" vengono considerate insufficienti quando non intervengono sulle condizioni tecniche o organizzative che hanno permesso l'evento.
Sorveglianza sanitaria e vaccinazioni
La prevenzione integra anche la componente sanitaria.
Il medico competente:
- collabora alla valutazione;
- definisce il protocollo sanitario;
- individua i soggetti interessati;
- gestisce le informazioni sanitarie;
- valuta le misure vaccinali;
- definisce il percorso conseguente alle esposizioni.
Nel contesto delle esposizioni a sangue assume particolare rilevanza la protezione nei confronti dell'epatite B, secondo le indicazioni sanitarie applicabili.
La procedura precisa tuttavia che la vaccinazione non sostituisce dispositivi sicuri, procedure, DPI e segnalazione degli eventi.
Formazione e addestramento: non basta la firma sul registro
La gestione dei taglienti richiede competenze operative.
La procedura prevede formazione su:
- rischio biologico;
- dispositivi taglienti;
- recapping;
- DPI;
- igiene e rifiuti;
- percorso post-esposizione;
- vaccinazioni;
- segnalazione dei near miss;
- contesti specifici.
Ma soprattutto introduce una verifica pratica della competenza.
Il lavoratore deve poter dimostrare di sapere:
- identificare il dispositivo corretto;
- predisporre il contenitore;
- eseguire la manovra;
- attivare correttamente la sicurezza;
- riconoscere il blocco;
- smaltire immediatamente il dispositivo;
- gestire un malfunzionamento;
- selezionare e rimuovere i DPI;
- attivare il percorso dopo un'esposizione;
- individuare il contatto H24;
- riconoscere e segnalare un near miss.
La procedura afferma espressamente che la sola firma di presenza non dimostra la competenza del lavoratore.
La relativa scheda permette di classificare l'operatore come:
- idoneo all'uso autonomo;
- idoneo con supervisione;
- non idoneo con necessità di nuovo addestramento.
Imprese esterne e rischio interferenziale
Pulizie, manutenzione, lavanderia e rifiuti possono essere affidati ad aziende esterne.
Il fatto che il lavoratore appartenga a un'altra impresa non elimina il rischio presente nella struttura.
Devono quindi essere definiti:
- aree e attività a rischio;
- modalità di esposizione;
- gestione dei taglienti;
- DPI;
- rifiuti;
- decontaminazione delle apparecchiature;
- percorso post-esposizione;
- responsabilità sanitarie e assicurative;
- modalità di comunicazione dell'incidente.
La procedura prevede uno specifico verbale di informazione e coordinamento per imprese esterne e una matrice delle responsabilità tra committente e appaltatore.
Near miss: informazioni preziose prima che si verifichi l'infortunio
Il sistema non considera soltanto gli infortuni con lesione.
Vengono registrati anche i near miss, cioè eventi che avrebbero potuto produrre una puntura, un taglio o un'esposizione ma che non hanno determinato conseguenze.
Esempi:
- ago abbandonato su un vassoio;
- contenitore quasi pieno;
- dispositivo di sicurezza che non si attiva;
- tagliente rinvenuto in un sacco;
- tentativo di recapping;
- ritardo nell'accesso al percorso H24.
La raccolta di questi dati può consentire di correggere la situazione prima che avvenga un incidente vero e proprio.
Audit strutturato e checklist
Uno degli elementi più estesi della procedura è l'Allegato K – Checklist di audit , organizzata per aree.
L'audit comprende:
- governance;
- valutazione del rischio;
- dispositivi;
- utilizzo dei taglienti;
- contenitori;
- rifiuti;
- DPI;
- igiene;
- contesti operativi specifici;
- sorveglianza sanitaria;
- percorso post-esposizione;
- formazione;
- imprese esterne;
- registrazioni;
- indicatori;
- riesame.
Per ogni controllo sono previsti:
- requisito;
- evidenza da ricercare;
- esito;
- azione associata alla risposta negativa;
- responsabile;
- termine.
La sola esistenza di un documento non viene considerata sufficiente: l'audit deve combinare esame documentale, osservazione diretta, interviste, prove delle dotazioni e verifica dei percorsi.
Questo è probabilmente uno degli aspetti più utili della procedura per RSPP, consulenti, auditor e responsabili di struttura.
KPI e miglioramento continuo
La prevenzione deve poter essere misurata.
La procedura introduce quindi un cruscotto comprendente indicatori quali:
- esposizioni percutanee per 100 lavoratori esposti;
- esposizioni mucocutanee;
- near miss;
- tempo di accesso alla presa in carico;
- percentuale di manovre coperte da dispositivi sicuri;
- conformità delle postazioni dei contenitori;
- copertura della formazione;
- chiusura delle azioni correttive;
- efficacia delle prove del percorso H24.
Un principio particolarmente significativo è che un basso numero di incidenti registrati non dimostra automaticamente un basso rischio.
Potrebbe infatti essere presente una sottosegnalazione.
Per questo motivo devono essere valutati insieme dati incidentali, near miss, osservazioni sul campo e qualità delle segnalazioni.
La Procedura PR-BIO-EM-01 è stata strutturata per poter essere utilizzata come base professionale di un vero sistema aziendale di prevenzione.
Comprende infatti allegati dedicati a:
- personalizzazione e collegamento al DVR;
- mappatura delle esposizioni;
- matrice DPI;
- checklist di inizio e fine turno;
- qualifica dei dispositivi taglienti;
- verifica dei contenitori;
- poster rapido post-esposizione;
- segnalazione degli incidenti e near miss;
- analisi delle cause;
- piano di azione;
- formazione e addestramento;
- verifica pratica delle competenze;
- coordinamento delle imprese esterne;
- audit;
- KPI;
- percorso H24;
- riesame periodico.
Il documento è quindi progettato non soltanto per indicare "cosa fare", ma anche per dimostrare come l'organizzazione abbia pianificato, attuato, verificato e migliorato le proprie misure di prevenzione.
Mettiamo a disposizione una procedura operativa aziendale professionale di 70 pagine, completamente editabile e contestualizzata al quadro italiano del D.Lgs. 81/2008, con particolare riferimento ai Titoli X e X-bis, e al D.Lgs. 19/2014 sulla prevenzione delle ferite da taglio o da punta nel settore ospedaliero e sanitario.
Il documento comprende:
- controllo documentale, revisioni, approvazioni e matrice delle responsabilità;
- valutazione delle attività con possibile esposizione a sangue e liquidi biologici;
- gerarchia delle misure di prevenzione;
- selezione, prova e introduzione dei dispositivi con meccanismi di sicurezza;
- regole operative per aghi, lame, bisturi e altri taglienti;
- gestione dei contenitori, rifiuti sanitari, biancheria e materiali contaminati;
- scelta e utilizzo dei DPI;
- igiene, disinfezione e gestione degli sversamenti;
- misure specifiche per laboratori, sale operatorie, odontoiatria, assistenza domiciliare, emergenza, pulizie e servizi esterni;
- procedura completa di gestione dell’esposizione accidentale;
- sorveglianza sanitaria, vaccinazioni, formazione e addestramento;
- gestione di appaltatori, somministrati e imprese esterne;
- registrazione degli eventi, riservatezza, indicatori, audit e riesame periodico.
Sono presenti 14 allegati operativi, dalla lettera A alla lettera N, comprendenti:
- scheda di personalizzazione e collegamento al DVR;
- mappa delle attività e delle esposizioni;
- matrice DPI;
- checklist di inizio e fine turno;
- checklist tecnica per dispositivi di sicurezza e contenitori;
- poster rapido post-esposizione;
- modulo di segnalazione di infortunio o near miss;
- analisi delle cause con metodo dei cinque perché;
- piano delle azioni correttive;
- registro di formazione e verifica pratica delle competenze;
- verbale di coordinamento per imprese esterne;
- checklist di audit completa con 152 punti di verifica, evidenze richieste e azione associata a ogni risposta negativa;
- cruscotto KPI e registro mensile;
- rubrica H24, verifica delle dotazioni e prova del percorso di emergenza;
- verbale di riesame periodico e piano di miglioramento.
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