Moduli requisiti tecnico Professionali

ADDETTI ALLA SICUREZZA IN AZIENDA
(Allegato XVII, punto 1, D.Lgs. n. 81/2008)


Servizi online sicurezza sul lavoro

 

Safety Shop



Il sottoscritto 
nato a 
il
residente a 
in Via 
Tel. 
Fax 
in qualità di datore di lavoro dell’impresa 
 
viste le lettere 1 dell’allegato XVII del D. Lgs. n. 81/2008 - Testo unico della Sicurezza
 
DICHIARA 
che i nominativi delle figure della sicurezza all’interno dell’azienda sono i seguenti:
Datore di Lavoro :
 
Dirigente : 
Preposti : 
Rspp : 
Addetti Prevenzione incendi e lotta antincendio: 
Addetti al Primo Soccorso e gestione emergenze: 
Medico Competente : 
Rls o Rlst:
 
 
Data                                                                                       Firma e Timbro

AUTOCERTIFICAZIONE RELATIVA AL CONTRATTO COLLETTIVO APPLICATO

Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
(D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

AUTOCERTIFICAZIONE RELATIVA AL CONTRATTO COLLETTIVO APPLICATO

Il sottoscritto
nato a
il
residente a
in Via
Tel.
Fax
in qualità di datore di lavoro dell’impresa

a conoscenza delle sanzioni previste dall'art. 26 della legge n. 15/1968 e dal comma 3 dell'art. 11 del D.P.R. n. 403/1998 in caso di dichiarazioni false e mendaci, Visto il comma 9, lettere a), e b), art. 90 del D. Lgs. n. 81/2008 - Testo unico sicurezza,

DICHIARA

- che il Contratto Collettivo Nazionale Applicato (CCNL) è
 Edilizia industria
 Edilizia cooperative
 Edilizia piccola industria
 Edilizia artigiani
 Altro ..................................

- che i dati riportati sono veritieri e comunque si impegna a fornire su richiesta copia dei documenti comprovanti le indicazioni contenute nella presente dichiarazione.

Si allega fotocopia della carta di identità.


Data Firma e Timbro

AUTOCERTIFICAZIONE RELATIVA AL POSSESSO DEI REQUISITI DI IDONEITA’ PROFESSIONALE

Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
(D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)


AUTOCERTIFICAZIONE RELATIVA AL POSSESSO DEI REQUISITI DI IDONEITA’ PROFESSIONALE

Il sottoscritto
nato a
il
residente a
in Via
Tel.
Fax
in qualità di datore di lavoro dell’impresa

a conoscenza delle sanzioni previste dall'art. 26 della legge n. 15/1968 e dal comma 3 dell'art. 11 del D.P.R. n. 403/1998 in caso di dichiarazioni false e mendaci, Visto

DICHIARA

Di essere in possesso dei requisiti previsti dall’allegato XVII del D. Lgs. n. 81/2008 - Testo unico sicurezza, comma 9, lettera a), art. 90.




Si allega fotocopia della carta di identità.


Data Firma e Timbro

DICHIARAZIONE DELL’ORGANICO MEDIO ANNUO

DICHIARAZIONE DELL’ORGANICO MEDIO ANNUO
(Art. 90, comma 9, lettera b), D.Lgs. n. 81/2008)
(riferito all’anno precedente al rilascio)

Appaltatore:
Sede:
Tel. e fax:
Appalto:
Località:
Durata presunta dei lavori : dal……………………al…………….
Importo presunto dei lavori : €
Numero addetti  azienda fino a 15 addetti azienda  oltre 15 addetti
Impiegati n.
Quadri n.
Dirigenti n.
Operai n di cui: 4° Liv. 3° Liv.
2° Liv. 1° Liv.
Totale n.
Organico medio annuo:
Organico medio previsto per il cantiere in oggetto:
Contratto collettivo nazionale applicato (CCNL):


Data Firma e Timbro

CONFORMITÀ DELLE MACCHINE, DELLE ATTREZZATURE E DELLE OPERE PROVVISIONALI

CONFORMITÀ DELLE MACCHINE, DELLE ATTREZZATURE E DELLE OPERE PROVVISIONALI
(Allegato XVII, punto 2, lettera b), D.Lgs. n. 81/2008)

Dichiarazione di conformità di macchine, attrezzature e opere provvisionali
Il sottoscritto
nato a
il
residente a
in Via
Tel.
Fax
in qualità di datore di lavoro dell’impresa

vista la lettera c), dell’allegato XVII del D.Lgs. n. 81/2008, Testo unico sicurezza,

DICHIARA

che le macchine, le attrezzature e le opere provvisionali sono conformi a quanto previsto dal D.Lgs. n. 81/2008, Testo unico sicurezza, dalla direttiva macchine D.P.R. n. 459/1996 e che le attrezzature, le macchine e le opere provvisionali sono sottoposte a manutenzione periodica da personale competente.


Data Firma e Timbro

DICHIARAZIONE DI NON ESSERE OGGETTO DI PROVVEDIMENTI DI SOSPENSIONE O INTERDITTIVI

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445; Allegato XVII, punto 1, lettera d), D.Lgs. n. 81/2008)

DICHIARAZIONE DI NON ESSERE OGGETTO DI PROVVEDIMENTI DI SOSPENSIONE O INTERDITTIVI

Il sottoscritto
nato a
il
residente a
in Via
Tel.
Fax
in qualità di datore di lavoro dell’impresa

a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 26, legge n. 15/1968, e dal comma 3, art. 11, D.P.R. n. 403/1998, in caso di dichiarazioni false emendaci, vista la lettera l), punto 1, Allegato XVII del D.Lgs. n. 81/2008 - Testo unico sicurezza,

DICHIARA

di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui al comma 1, art. 14, D.Lgs. n. 81/2008 - Testo unico sicurezza.

Si allega fotocopia della carta di identità.


Data Firma e Timbro

AUTOCERTIFICAZIONE DEL POSSESSO DEI REQUISITI TECNICO PROFESSIONALI

AUTOCERTIFICAZIONE
DEL POSSESSO DEI REQUISITI TECNICO PROFESSIONALI
(Art. 26, comma 1, lettera a), del Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n. 81)
Io sottoscritto ____________________________________________
nato a _____________________________ (______) il ___/___/___/
e residente a _____________________________ (______) in qualità
di legale rappresentante della Ditta/Società ______________________
con sede legale in ____________________ via __________________
n. ____ con attività di _____________________________________
Cod.Fisc. _________________________ P.IVA _________________
(telefono ______/___________),
ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445,
nonché dell’art. 26 comma 1 lettera a) punto 2 del Decreto Legislativo
9 aprile 2008, n. 81, consapevole delle pene stabilite per le false
attestazioni e mendaci dichiarazioni previste dal Codice Penale e dalle
leggi speciali in materia e delle conseguenti responsabilità civili e
contrattuali
D I C H I A R O
sotto la mia personale responsabilità:
- di possedere tutti requisiti di idoneità tecnico professionale previsti
art. 26, comma 1 lettera a), punto 2, del Decreto Legislativo 9 aprile
2008 n. 81;
- [eventualmente] di aver elaborato il documento di valutazione dei
rischi /oppure di aver effettuato la valutazione dei rischi della e di
aver nominato il responsabile del servizio prevenzione e protezione;
- [eventualmente] di essere altresì in possesso dei requisiti di cui
all’allegato XVII del D. Lgs. n. 81/2008.
In fede.
Luogo: _____________________ data: ___/___/___
(Timbro e firma)
________________________

AUTOCERTIFICAZIONE DEL POSSESSO DEI REQUISITI TECNICO PROFESSIONALI LAVORATORI AUTONOMI

AUTOCERTIFICAZIONE
(allegato XVII D.Lgs. 81/08)

Il sottoscritto _________________________ in qualità di lavoratore autonomo in relazione ai lavori di ________________________ presso il cantiere in __________________ alla ________________________________________________________________________ la cui entità presunta è inferiore a 200 uomini-giorno e i cui lavori non comportano rischi particolari di cui all’allegato XI del D.Lgs. 81/2008

DICHIARA

di possedere i requisiti tecnico professionali previsti all’allegato XVII, ed in particolare:
a) iscrizione alla camera di commercio, industria ed artigianato con oggetto sociale inerente alla tipologia dell’appalto
b) specifica documentazione attestante la conformità alle disposizioni del D.Lgs. 81/2008 di macchine, attrezzature e opere provvisionali
c) elenco dei dispositivi di protezione individuali in dotazione
d) attestati inerenti la propria formazione e la relativa idoneità sanitaria
e) documento unico di regolarità contributiva di cui al Decreto Ministeriale 24 ottobre 2007.

inoltre allega alla presente:
a) certificato di iscrizione alla Camera di commercio, industria e artigianato
b) documento unico di regolarità contributiva di cui al Decreto Ministeriale 24 ottobre 2007

Consapevole delle responsabilità e delle conseguenze relative alle dichiarazioni mendaci.

____________, lì ____________

In Fede


_________________

Art. 26. Obblighi connessi ai contratti d'appalto o d'opera o di somministrazione (articolo così modificato dall'articolo 16 del d.lgs. n. 106 del 2009)

1. Il datore di lavoro, in caso di affidamento di lavori, servizi e forniture all'impresa appaltatrice o a lavoratori autonomi all'interno della propria azienda, o di una singola unità produttiva della stessa, nonché nell'ambito dell'intero ciclo produttivo dell'azienda medesima sempre che abbia la disponibilità giuridica dei luoghi in cui si svolge l’appalto o la prestazione di lavoro autonomo:
a) verifica, con le modalità previste dal decreto di cui all'articolo 6, comma 8, lettera g), l'idoneità tecnico professionale delle imprese appaltatrici o dei lavoratori autonomi in relazione ai lavori, ai servizi e alle forniture da affidare in appalto o mediante contratto d'opera o di somministrazione. Fino alla data di entrata in vigore del decreto di cui al periodo che precede, la verifica è eseguita attraverso le seguenti modalità:
1) acquisizione del certificato di iscrizione alla camera di commercio, industria e artigianato;
2) acquisizione dell'autocertificazione dell'impresa appaltatrice o dei lavoratori autonomi del possesso dei requisiti di idoneità tecnico professionale, ai sensi dell'articolo 47 del testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, di cui al d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. (…).

ALLEGATO XVII - Idoneità tecnico professionale

ALLEGATO XVII - Idoneità tecnico professionale
01. Le imprese affidatarie dovranno indicare al committente o al responsabile dei lavori almeno il nominativo del soggetto o i nominativi dei soggetti della propria impresa, con le specifiche mansioni, incaricati per l’assolvimento dei compiti di cui all’articolo 97.
1. Ai fini della verifica dell’idoneità tecnico professionale le imprese, le imprese esecutrici nonché le imprese affidatarie, ove utilizzino anche proprio personale, macchine o attrezzature per l’esecuzione dell’opera appaltata, dovranno esibire al committente o al responsabile dei lavori almeno:
a) iscrizione alla camera di commercio, industria ed artigianato con oggetto sociale inerente alla tipologia dell’appalto;
b) documento di valutazione dei rischi di cui all’articolo 17, comma 1, lettera a) o autocertificazione di cui all’articolo 29, comma 5, del presente decreto legislativo;
c) documento unico di regolarità contributiva di cui al Decreto Ministeriale 24 ottobre 2007;
d) dichiarazione di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui all’art. 14 del presente decreto legislativo.
2. I lavoratori autonomi dovranno esibire almeno:
a) iscrizione alla camera di commercio, industria ed artigianato con oggetto sociale inerente alla tipologia dell’appalto;
b) specifica documentazione attestante la conformità alle disposizioni di cui al presente decreto legislativo di macchine, attrezzature e opere provvisionali;
c) elenco dei dispositivi di protezione individuali in dotazione;
d) attestati inerenti la propria formazione e la relativa idoneità sanitaria ove espressamente previsti dal presente decreto legislativo;
e) documento unico di regolarità contributiva.
3. In caso di subappalto il datore di lavoro dell’impresa affidataria verifica l’idoneità tecnico professionale dei subappaltatori con gli stessi criteri di cui al precedente punto 1 e dei lavoratori autonomi con gli stessi criteri di cui al precedente punto 2.


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