Il laser in odontoiatria

La tecnologia laser ha assunto un ruolo sempre più rilevante nella pratica odontoiatrica. Utilizzata nelle corrette indicazioni cliniche, può offrire elevata precisione operativa, migliore controllo dell’area di trattamento, riduzione del trauma sui tessuti, minore dolore postoperatorio e tempi di guarigione più rapidi. Questi vantaggi, tuttavia, non devono far dimenticare che il laser è una sorgente di radiazione ottica concentrata, capace di produrre lesioni oculari e cutanee in tempi estremamente brevi.

La sicurezza, pertanto, non può essere considerata un elemento accessorio né limitarsi all’impiego degli occhiali protettivi. Deve essere integrata nell’organizzazione dello studio, nella formazione degli operatori, nella progettazione dell’ambiente, nella manutenzione delle apparecchiature e nella gestione di ogni singolo trattamento.

La questione è particolarmente rilevante perché la quasi totalità dei laser chirurgici utilizzati in odontoiatria appartiene alle classi di rischio 3B o 4, le più elevate previste dalla classificazione tecnica. Ciò richiede misure di prevenzione proporzionate non soltanto al fascio diretto, ma anche alle riflessioni, ai fumi prodotti dalla vaporizzazione dei tessuti e al rischio di incendio.

Il quadro normativo italiano riconduce l’esposizione ai laser alla disciplina delle radiazioni ottiche artificiali prevista dal Titolo VIII, Capo V, del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81. A livello europeo, i principi di tutela derivano dalla direttiva 2006/25/CE, che richiede di eliminare o ridurre al minimo i rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori, con particolare riferimento agli effetti nocivi sugli occhi e sulla cute.

La “trappola della consuetudine”

Uno degli aspetti più critici della sicurezza laser non riguarda la tecnologia in sé, ma il comportamento umano. Quando un’apparecchiatura viene utilizzata quotidianamente senza incidenti apparenti, può svilupparsi una progressiva riduzione della percezione del pericolo. Il dispositivo diventa familiare, le procedure vengono abbreviate e alcune precauzioni finiscono per essere considerate superflue.

È la cosiddetta trappola della consuetudine: l’assenza di eventi avversi viene interpretata come prova della sicurezza del comportamento adottato, anche quando tale comportamento non è conforme alle procedure.

La pubblicazione INAIL fornita richiama un dato generale secondo cui circa l’80% degli infortuni sarebbe associato a comportamenti non corretti, e utilizza questa evidenza per sottolineare il ruolo della troppa confidenza con le apparecchiature e della ridotta percezione del rischio. Non si tratta di una percentuale specifica degli incidenti laser odontoiatrici, ma di un importante richiamo ai fattori umani: dimenticare di chiudere la porta, utilizzare strumenti lucidi, indossare occhiali non adatti alla lunghezza d’onda o lasciare il pedale in una posizione facilmente azionabile può trasformare una procedura clinica abituale in una situazione pericolosa.

La percezione soggettiva del rischio non è dunque un indicatore affidabile. Il fatto che il fascio non sia sempre visibile, che il trattamento duri pochi secondi o che non si siano mai verificati incidenti non riduce la pericolosità intrinseca della sorgente.

I principali sistemi laser utilizzati in odontoiatria

I laser odontoiatrici vengono selezionati in funzione della lunghezza d’onda, dell’interazione con i cromofori biologici e dell’effetto desiderato sui tessuti. Tra i dispositivi più diffusi figurano:

• Laser a diodo, generalmente tra 808 e 980 nm: impiegati soprattutto sui tessuti molli, nella decontaminazione e in alcune procedure di sbiancamento.
• Laser Er:YAG, con lunghezza d’onda di circa 2.940 nm: indicati per applicazioni sui tessuti duri, come smalto e dentina, e per la rimozione selettiva dei tessuti cariati.
• Laser a CO₂, con lunghezza d’onda di circa 10.600 nm: utilizzati prevalentemente per incisioni e trattamenti chirurgici dei tessuti molli, grazie all’elevato assorbimento da parte dell’acqua.

La lunghezza d’onda non determina soltanto l’effetto clinico. Condiziona anche la sede potenziale della lesione oculare, il tipo di protezione necessaria, le caratteristiche degli schermi e la scelta degli occhiali. A essa si aggiungono altri parametri essenziali, come potenza, energia dell’impulso, durata dell’esposizione, frequenza, diametro dello spot e modalità di emissione.

Per questa ragione non è corretto parlare genericamente di “occhiali per laser” o di una procedura di sicurezza valida per ogni apparecchiatura. Ogni sistema deve essere valutato sulla base dei dati dichiarati dal produttore, delle condizioni reali di utilizzo e delle indicazioni contenute nel manuale.

La classificazione del rischio

La classe di un prodotto laser viene attribuita dal fabbricante sulla base del Limite di Emissione Accessibile. Essa rappresenta il primo dato da conoscere prima dell’introduzione dell’apparecchiatura nello studio.

La norma CEI EN 60825-1 distingue, in sintesi:

• le classi 1, 1M e 1C, caratterizzate da condizioni di impiego controllate o da emissioni considerate sicure nelle circostanze prevedibili;
• le classi 2 e 2M, relative a laser visibili per i quali la protezione nelle esposizioni molto brevi è normalmente collegata alla risposta naturale di avversione, ma può venire meno quando si utilizzano strumenti ottici;
• la classe 3R, che presenta un rischio superiore alle classi precedenti e richiede specifiche precauzioni;
• la classe 3B, nella quale l’osservazione diretta del fascio è pericolosa;
• la classe 4, che comprende le sorgenti più pericolose, capaci di provocare danni anche attraverso determinate riflessioni diffuse, lesioni cutanee e incendi.

La classe non deve essere dedotta dal tipo di trattamento o dalle dimensioni dell’apparecchiatura. Deve essere verificata sull’etichetta, sulla documentazione tecnica e sul manuale d’uso.

Un altro parametro importante è la Distanza Nominale di Rischio Oculare, indicata con l’acronimo DNRO: la distanza oltre la quale l’esposizione al fascio scende al di sotto dei limiti considerati pericolosi per l’occhio. Il produttore deve fornire questo dato quando è rilevante per la gestione della sicurezza. La DNRO contribuisce alla delimitazione dell’area controllata, alla scelta delle barriere e alla valutazione delle possibili traiettorie del fascio.

Rischi oculari e cutanei

L’occhio è l’organo maggiormente vulnerabile. La sua struttura può concentrare l’energia della radiazione su aree molto piccole, amplificando l’effetto biologico.

Le lunghezze d’onda comprese nel visibile e nel vicino infrarosso, approssimativamente fino a 1.400 nm, possono attraversare i mezzi anteriori dell’occhio ed essere focalizzate sulla retina. In questa regione rientrano, per esempio, diversi laser a diodo utilizzati in odontoiatria. Una breve esposizione può quindi determinare una lesione retinica con conseguenze permanenti.

I laser Er:YAG e CO₂, caratterizzati da lunghezze d’onda maggiormente assorbite dai tessuti anteriori dell’occhio, espongono soprattutto la cornea e le strutture superficiali. La diversa sede del danno non rende questi dispositivi meno pericolosi: cambia il meccanismo lesivo e, di conseguenza, la protezione necessaria.

Anche la cute può subire ustioni, carbonizzazione, abrasioni o incisioni accidentali. La gravità dipende dall’energia assorbita, dalla durata dell’esposizione, dalla dimensione della zona colpita e dalle caratteristiche del tessuto.

I rischi indiretti: riflessioni, fumi e incendio

La prevenzione non deve concentrarsi esclusivamente sulla traiettoria intenzionale del fascio. In uno studio odontoiatrico sono presenti numerose superfici potenzialmente riflettenti: specchietti, strumenti chirurgici lucidi, parti cromate, vetrinette, carrelli in acciaio, gioielli e componenti metalliche dell’arredo.

Una riflessione speculare può deviare il raggio in una direzione non prevista, raggiungendo il volto di un operatore, il paziente o una persona che accede accidentalmente alla sala. Per questo gli strumenti destinati a essere utilizzati vicino al fascio dovrebbero avere superfici satinate, opache o anodizzate, mentre gli oggetti riflettenti non indispensabili devono essere rimossi o schermati.

Un secondo rischio è rappresentato dal plume laser, il fumo prodotto dalla vaporizzazione dei tessuti. Questo aerosol può contenere particelle biologiche, microrganismi e sottoprodotti chimici derivanti dalla degradazione termica. La normale aspirazione odontoiatrica non deve essere automaticamente considerata sufficiente: la valutazione deve stabilire se sia necessario un sistema di evacuazione localizzata ad alta efficienza, posizionato vicino al punto di produzione e dotato di filtrazione adeguata.

Infine, soprattutto con laser di classe 4, il fascio può diventare una sorgente di innesco. Teli sintetici, materiali plastici, carta, garze, soluzioni alcoliche e altri prodotti combustibili devono essere gestiti nell’ambito della valutazione del rischio incendio.

La gestione antincendio dello studio deve essere coerente con il quadro applicabile ai luoghi di lavoro, compresi il decreto ministeriale 2 settembre 2021, relativo alla gestione della sicurezza antincendio in esercizio e in emergenza, e il decreto ministeriale 3 settembre 2021, relativo ai criteri di progettazione, realizzazione ed esercizio della sicurezza antincendio.

Organizzazione della sicurezza laser

La sicurezza efficace nasce da un sistema organizzato. Non può essere affidata esclusivamente all’attenzione del singolo odontoiatra nel momento in cui preme il pedale.

Valutazione del rischio

Lo studio deve censire le apparecchiature, identificare classe e lunghezza d’onda, analizzare le modalità di utilizzo, individuare le persone potenzialmente esposte e definire le misure tecniche, organizzative e individuali. La valutazione deve considerare anche manutenzione, pulizia, sostituzione delle fibre, prove funzionali ed eventuali attività svolte da tecnici esterni.

Funzione di sicurezza laser

Per i dispositivi di classe 3B e 4 deve essere formalizzata una funzione competente in materia di sicurezza laser. Nel documento INAIL tale figura è indicata come Addetto alla Sicurezza Laser, o ASL. Il suo compito è supportare il datore di lavoro nella valutazione del rischio, nell’elaborazione delle procedure, nella selezione delle protezioni, nella verifica dell’ambiente e nella formazione degli operatori.

La norma CEI 76-6 è specificamente rivolta all’impiego sicuro dei fasci laser sull’uomo e comprende anche i trattamenti dentali, fornendo indicazioni per organizzazioni responsabili, figure di sicurezza e operatori che utilizzano apparecchiature di classe 3B o 4.

Formazione e autorizzazione

Odontoiatri, igienisti, assistenti e ogni altra persona presente durante il trattamento devono ricevere una formazione teorico-pratica specifica. La conoscenza della procedura clinica non equivale alla formazione sulla sicurezza.

L’addestramento dovrebbe comprendere almeno:

• principi di funzionamento e classificazione;
• effetti biologici delle diverse lunghezze d’onda;
• uso corretto dei dispositivi di protezione;
• gestione della zona controllata;
• prevenzione delle riflessioni;
• aspirazione del plume;
• procedure antincendio;
• comportamento in caso di esposizione accidentale;
• verifica preliminare di fibra, manipolo, pedale e sistemi di interblocco.

L’accesso all’apparecchiatura deve essere limitato alle persone autorizzate e formate. Le autorizzazioni, gli aggiornamenti e le attività di addestramento devono essere documentati.

La Zona Laser Controllata

Durante il funzionamento di un laser di classe elevata, l’area operativa deve essere configurata come Zona Laser Controllata, o ZLC. Si tratta dello spazio nel quale possono essere superati i livelli di esposizione sicura e nel quale l’accesso deve essere sottoposto a controllo.

La ZLC deve essere delimitata tenendo conto delle caratteristiche del fascio, della DNRO, delle possibili riflessioni e della presenza di porte, finestre o aperture. Il diagramma riportato a pagina 2 della pubblicazione INAIL visualizza proprio questi elementi: distanza di sicurezza, zona controllata e punti di riflessione da rimuovere o schermare.

All’ingresso devono essere presenti una segnaletica di pericolo chiaramente visibile e un dispositivo luminoso che indichi quando il laser è in funzione. La porta deve rimanere chiusa durante il trattamento e l’accesso deve essere impedito alle persone non autorizzate. Quando previsto dalla configurazione tecnica e dalla valutazione del rischio, possono essere installati interblocchi che interrompono o inibiscono l’emissione all’apertura della porta.

Finestre e superfici trasparenti devono essere schermate con materiali compatibili con la lunghezza d’onda utilizzata. Una barriera genericamente opaca alla luce visibile non è necessariamente idonea a bloccare una radiazione infrarossa.

Occhiali protettivi: non esiste un modello universale

Gli occhiali rappresentano un presidio essenziale, ma sono efficaci soltanto quando correttamente selezionati.

Devono essere compatibili con:

• la lunghezza d’onda o l’intervallo di lunghezze d’onda del laser;
• la modalità di emissione, continua o impulsata;
• l’energia e la potenza massime prevedibili;
• il livello di attenuazione necessario;
• le condizioni effettive di osservazione.

I protettori oculari destinati alla protezione contro la radiazione laser devono essere conformi alla norma tecnica applicabile, richiamata nella documentazione INAIL come UNI EN 207. Devono essere forniti a tutti gli operatori presenti nella ZLC e anche al paziente.

Prima di ogni utilizzo occorre controllare che filtri, montatura e protezioni laterali siano integri. Graffi, alterazioni, rotture, scolorimenti o marcature illeggibili possono rendere il dispositivo non affidabile. Gli occhiali devono inoltre consentire all’operatore di mantenere una visione sufficiente del campo clinico, senza indurlo a rimuoverli durante la procedura.

Un paio di occhiali adatto a un laser a diodo non può essere automaticamente utilizzato con un Er:YAG o con un CO₂.

Regole operative durante il trattamento

Prima di attivare il fascio è necessario verificare l’integrità della fibra, del manipolo e degli accessori, il corretto collegamento del sistema di aspirazione e la disponibilità dei dispositivi di protezione.

Il comando a pedale deve essere collocato in modo da non poter essere premuto accidentalmente e, quando previsto, deve disporre di una protezione fisica. Il laser deve rimanere in modalità di attesa durante le fasi di posizionamento, regolazione, comunicazione con l’assistente o interruzione della procedura.

L’emissione deve essere attivata soltanto quando:

1. il manipolo è orientato verso il bersaglio clinico;
2. tutte le persone presenti indossano i protettori oculari;
3. la porta è chiusa e l’accesso è controllato;
4. l’aspirazione del plume è operativa;
5. non sono presenti superfici riflettenti o materiali combustibili nella traiettoria;
6. l’operatore ha confermato verbalmente o mediante procedura condivisa l’imminente attivazione.

Orologi, anelli, bracciali e altri oggetti metallici riflettenti devono essere rimossi. Per teli e abbigliamento è opportuno privilegiare materiali che presentino caratteristiche adeguate rispetto al rischio di combustione, in coerenza con la valutazione antincendio e con le istruzioni del produttore.

Sorveglianza sanitaria ed esposizione accidentale

La sorveglianza sanitaria deve essere definita dal medico competente sulla base della valutazione del rischio e delle condizioni individuali dei lavoratori.

Per gli operatori esposti a laser di classe 3B e 4, la pubblicazione INAIL raccomanda una valutazione preventiva, anche di carattere oculistico, finalizzata a individuare condizioni che possano aumentare la suscettibilità individuale. Per le esposizioni a dispositivi di classe inferiore, la necessità della sorveglianza deve essere stabilita in relazione allo scenario reale e non soltanto alla classificazione nominale dell’apparecchio.

In caso di esposizione accidentale o sospetta, soprattutto a livello oculare, deve essere attivata tempestivamente una procedura definita in anticipo. L’apparecchiatura va messa in sicurezza, l’evento deve essere documentato e il lavoratore o il paziente deve essere indirizzato a una valutazione medica appropriata. Contestualmente occorre verificare le cause tecniche e organizzative dell’incidente prima di rimettere il dispositivo in servizio.

La gestione non deve limitarsi alla ricerca di un errore individuale. Bisogna ricostruire l’intera sequenza dell’evento: formazione, disposizione dell’ambiente, condizioni dell’apparecchiatura, chiarezza delle procedure, carichi di lavoro, comunicazione tra operatori e adeguatezza dei controlli.

Percezione del rischio: che cosa emerge dagli studi odontoiatrici

Secondo le indagini riportate nella pubblicazione INAIL, circa il 40% degli operatori non disporrebbe di un’attestazione specifica sulla sicurezza laser o avrebbe partecipato soltanto a brevi seminari commerciali. Nel 30% dei casi il personale non conoscerebbe la figura incaricata della sicurezza laser; oltre la metà degli ambulatori non avrebbe una luce esterna di segnalazione e circa il 40% degli odontoiatri ammetterebbe di non verificare sistematicamente la chiusura della porta durante il trattamento.

Questi dati mostrano che il divario principale non è necessariamente tra disponibilità e assenza di tecnologia, ma tra confidenza operativa e reale controllo del rischio.

Un seminario sulle prestazioni cliniche del dispositivo non sostituisce una formazione dedicata alla sicurezza. Analogamente, possedere gli occhiali non garantisce che siano compatibili con la lunghezza d’onda, integri e indossati da tutte le persone presenti.

Per contrastare la normalizzazione dei comportamenti non sicuri sono particolarmente efficaci:

• checklist obbligatorie prima dell’attivazione;
• brevi verifiche periodiche dell’ambiente;
• registrazione e analisi dei quasi incidenti;
• simulazioni delle procedure di emergenza;
• formazione ripetuta in caso di nuove apparecchiature o nuove modalità operative;
• attribuzione a ogni componente del team della facoltà di interrompere la procedura quando rileva una condizione non sicura.

Una cultura della sicurezza matura non considera l’interruzione un ostacolo alla produttività, ma uno strumento di tutela clinica e professionale.

Checklist essenziale per lo studio odontoiatrico

Prima di ogni trattamento è opportuno verificare:

Apparecchiatura e documentazione

• classe, lunghezza d’onda e parametri impostati;
• presenza del manuale d’uso;
• integrità di fibra, manipolo, cavi e connettori;
• corretto funzionamento del pedale e dei dispositivi di sicurezza;
• registrazione delle manutenzioni periodiche.

Ambiente

• delimitazione della Zona Laser Controllata;
• porta chiusa e accesso limitato;
• segnaletica e luce di avvertimento attive;
• finestre e aperture adeguatamente schermate;
• rimozione o copertura delle superfici riflettenti;
• assenza di materiali facilmente combustibili nella zona operativa.

Protezione delle persone

• occhiali specifici per la lunghezza d’onda per odontoiatra, assistente e paziente;
• controllo dell’integrità dei protettori oculari;
• rimozione di monili e oggetti metallici;
• presenza esclusiva di personale formato e autorizzato.

Controllo dei rischi indiretti

• aspirazione localizzata del plume, con filtrazione adeguata;
• disponibilità dei presidi antincendio previsti dalla valutazione;
• procedura conosciuta per esposizione accidentale, incendio o malfunzionamento;
• modalità di segnalazione e registrazione di incidenti e quasi incidenti.

La checklist non sostituisce la valutazione del rischio, ma contribuisce a trasformare le regole generali in comportamenti ripetibili e verificabili.

SCARICA APPROFONDIMENTO INAIL

La procedura comprende:

• 32 sezioni operative, dalla valutazione del rischio alla gestione delle emergenze;
• 28 allegati aziendali compilabili;
• governance del documento, approvazioni e storico revisioni;
• censimento e classificazione delle apparecchiature laser;
• valutazione specifica del rischio e definizione della Zona Laser Controllata;
• ruoli e lettere di incarico per ESL-I ed ESL-II;
• gestione degli accessi, segnaletica, interblocchi e chiavi;
• matrice di compatibilità e registro dei protettori oculari;
• gestione del plume laser, dei filtri e dell’aspirazione localizzata;
• controllo delle riflessioni e prevenzione delle attivazioni accidentali;
• valutazione del rischio incendio, ossigeno e materiali combustibili;
• checklist pre-uso, laser time-out e controllo post-trattamento;
• protezione del paziente e registrazione dei dati essenziali del trattamento;
• formazione, addestramento, autorizzazioni e verifica della competenza;
• manutenzione, pulizia, sterilizzazione e messa fuori servizio;
• procedure per esposizione accidentale, incidente e quasi incidente;
• scheda rapida di emergenza;
• audit annuale, indicatori, CAPA e gestione del cambiamento;
• piano di conservazione delle registrazioni;
• sommario completo con numeri di pagina e piè di pagina progressivi;
• campi [COMPILARE] per la personalizzazione dello studio.

Il modello è stato costruito sulla base della documentazione INAIL fornita e integra il quadro del D.Lgs. 81/2008 e i principali riferimenti tecnici CEI applicabili alla sicurezza dei laser medicali.

Prima dell’emissione controllata dovranno essere completati i dati aziendali e validate le misure specifiche rispetto alle apparecchiature, ai locali e all’organizzazione effettiva dello studio.

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