Autodichiarazione del telelavorista di nulla mutato

Il/la sottoscritto/a________________________________________________________                              (cognome)                                        (nome) 
 
nato/a a_________________________________________________________(_____)                               (luogo)                                                                                            (prov.) 
 
il_____________________________                                      residente a _______________________________(_____) in via___________________                                    (luogo)                                  (prov.)                         (indirizzo) 
 
dipendente : ……………………………………………………………………………., già coinvolto/a nel progetto di Telelavoro denominato ……………………………………………………………………………………………………… ………….. svolto presso la propria abitazione sita in ………………………………. via …………………………………………… n. …….. CAP …………...  
 

consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 per i casi dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi e ai fini delle rispetto delle norme di igiene e sicurezza connesse all’attività in telelavoro, 
 
DICHIARA CHE • “nulla è mutato” rispetto alle condizioni di salute e sicurezza, nonché di conformità della postazione di lavoro rispetto al sopralluogo già effettuato dall’ arch./ing. …………………………, in qualità di Addetto all’Ufficio Speciale Prevenzione e Protezione, esperito in data …../……/……….(in particolare riguardo a: ubicazione, cubatura, altezza, illuminazione e areazione); 
• non sono state apportate variazioni all’impianto elettrico domestico rispetto alla dichiarazione di conformità già fornita  resa dalla Ditta ………………………………………………. in data …./……./………. e/o la Dichiarazione di Rispondenza (DIRI) resa dal p.i./ing. ……………………………….in data …../……/……….  
• ha già ricevuto la seguente documentazione: − Quaderno informativo n. 9: La Sicurezza nell’utilizzo dei VDT − Allegato XXXIV del D. Lgs. 81/08 − Scheda di valutazione dei rischi da telelavoro a domicilio 
 
S’IMPEGNA A • non modificare la postazione di telelavoro, così come già verificata dall’USPP o, nel caso in cui insorgessero nuove esigenze, a comunicarlo tempestivamente alla Struttura di afferenza; 

• non svolgere attività di lavoro in periodo notturno (dalle ore 22:00 alle ore 07:00); 

• rispettare le pause previste per il lavoro a videoterminale come già illustrato nella formazione ricevuta; 

• svolgere l’attività lavorativa unicamente durante l’orario stabilito dal contratto; 

• rispettare le norme di sicurezza e di igiene connesse all’attività svolta in telelavoro; 

• utilizzare la postazione di telelavoro fornita dal Datore di Lavoro per i soli scopi connessi alla prestazione, a non manomettere gli impianti e le attrezzature consegnate e a non consentirne l’utilizzo a terzi non autorizzati; 

• comunicare tempestivamente alla Struttura di afferenza eventuali malfunzionamenti o carenze riscontrate nella postazione di telelavoro; 

• consentire l’accesso, previo accordo, al luogo dove è presente la postazione di telelavoro per eventuali manutenzioni da parte degli incaricati del Datore di Lavoro; 

• rispettare tutto quanto previsto dal Regolamento sul Telelavoro.  
 
______________________________              (luogo e data)                                      Il/la dichiarante______________________________ 

Fonte: Universita' la sapienza

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