Modulo in word di autocertificazione spostamenti emergenza Coronavirus

Modulo autocertificazione per spostamenti nelle aree interessate da restrizioni

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000 Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________ , nato/a il ____ . ____ . _____ a ____________________________________ (______), residente in _______________________________________ (______), via ________________________________________ e domiciliato/a in _______________________________ (______), via ________________________________________, identificato/a a mezzo __________________________ nr. _____________________________________, rilasciato da _____________________________________________ in data ____ . ____ . _____ , utenza telefonica ________________________ , consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.) DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ  di essere a conoscenza delle misure normative di contenimento del contagio da COVID-19 vigenti alla data odierna, concernenti le limitazioni alla possibilità di spostamento delle persone fisiche all’interno del territorio nazionale;  di essere a conoscenza delle altre misure e limitazioni previste da ordinanze o altri provvedimenti amministrativi adottati dal Presidente della Regione o dal Sindaco ai sensi delle vigenti normative;  di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 4 del decreto-legge 25 marzo 2020, n. 19, e dall’art. 2 del decreto-legge 16 maggio 2020, n. 33; ➢ che lo spostamento è determinato da: - comprovate esigenze lavorative; - motivi di salute; - altri motivi ammessi dalle vigenti normative ovvero dai predetti decreti, ordinanze e altri provvedimenti che definiscono le misure di prevenzione della diffusione del contagio; (specificare il motivo che determina lo spostamento): ________________________________________________________________________________________________;  che lo spostamento è iniziato da (indicare l’indirizzo da cui è iniziato) ________________________________________________________________________________________________;  con destinazione (indicare l’indirizzo di destinazione) ________________________________________________________________________________________________;  in merito allo spostamento, dichiara inoltre che: ________________________________________________________________________________________________. Data, ora e luogo del controllo
Firma del dichiarante
L’Operatore di Polizia

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