Modulo Consenso informato Terza dose vaccino anticovid

MODULISTICA Vaccinazione anti-Covid 19: Modulo Consenso informato Terza dose vaccino anticovid  e scheda anamnestica

Il giorno dell'appuntamento della vaccinazione anti Covid, per ogni dose, è necessario portare:

il modulo di consenso informato e scheda anamnestica già compilati (cioè la scheda che riporta le condizioni di salute e i farmaci assunti), disponibili in allegato in questa pagina
un documento di identità in corso di validità
la tessera sanitaria (codice fiscale)


Il giorno della vaccinazione di un minore di 18 anni (dai 12 ai 18 anni anni non compiuti) è necessaria la presenza di uno o entrambi i genitori, con il modulo di consenso firmato da entrambi i genitori.

Chi effettua la dose addizionale (terza dose) deve compilare lo specifico modulo di Consenso informato Terza dose vaccino anticovid (con eventuale vaccino antinfluenzale)

.

SCARICA IL MODULO TERZA DOSE COVID

Disclaimer:Visto il continuo evolversi della normativa e della conoscenza tecnico scientifica le informazioni contenute in questa pagina potrebbero essere state superate da nuove disposizioni normative e conoscenze medico scientifiche. Si consiglia di utilizzare il modulo specifico rilasciato dalla regione di appartenenza. Il presente modulo ha solo scopo esemplificativo e potrebbe differire da quello in uso nella regione di appartenenza.

modulo Vaccinazione anti Covid-19 per bambini di età compresa tra 12 e 17 anni

Vaccinazione anti Covid-19 per minori di età compresa tra i 12 e i 17 anni compiuti

Per eseguire il ciclo vaccinale primario (prima e seconda dose) in ogni Punto vaccinale dell'Ausl di Modena è previsto l'accesso libero (cioè senza prenotazione) e senza distinzioni di età (a partire dai 12 anni compiuti).
Anche le persone immunodepresse destinatarie della dose addizionale alle quali, per specifiche condizioni di salute, è stato inviato l'SMS di chiamata attiva da parte dell'Ausl possono recarsi in libero accesso presso uno dei Punti vaccinali della provincia nelle giornate e negli orari indicati nella tabella disponibile alla pagina dedicata www.ausl.mo.it/vaccino-covid-libero-accesso


Cosa portare il giorno della vaccinazione
Il giorno della vaccinazione di un minore di età compresa tra i 12 e i 17 anni compiuti è necessaria la presenza di uno o entrambi i genitori. Non è possibile delegare altre persone (nemmeno altri familiari come nonni ecc..).

E' necessario presentarsi al Punto Vaccinale con:

il modulo di consenso e la scheda anamnestica da consegnare già compilati e firmati da uno dei genitori
il modulo di consenso specifico alla vaccinazione anti Covid in caso di persona minorenne
esclusivamente se il minore è accompagnato da un solo genitore, copia del documento di riconoscimento in corso di validità del genitore assente

I minori devono essere provvisti di documento di identità, tessera sanitaria, modulo del consenso firmato e accompagnati da entrambi i genitori, oppure con un solo genitore con apposita delega o autocertificazione che dichiara l'impossibilità del secondo genitore ad essere presente alla vaccinazione( con fotocopia documento identità del genitore assente)


Scarica il modulo  consenso informato al vaccino per minori e delega all'accompagnamento in caso di affido 
Scarica il modulo consenso  e la scheda anamnestica

Disclaimer:Visto il continuo evolversi della normativa e della conoscenza tecnico scientifica le informazioni contenute in questa pagina potrebbero essere state superate da nuove disposizioni normative e conoscenze medico scientifiche. Si consiglia di utilizzare il modulo specifico rilasciato dalla regione di appartenenza. Il presente modulo ha solo scopo esemplificativo e potrebbe differire da quello in uso nella regione di appartenenza.

Modulo Vaccinazione anti Covid-19 per bambini di età compresa tra i 5 e gli 11 anni

Per la vaccinazione dei bambini di età compresa tra i 5 e gli 11 anni viene utilizzato il vaccino Comirnaty di Pfizer con una dose ridotta (un terzo del dosaggio autorizzato per adulti e adolescenti) e una formulazione specifica.

Il ciclo vaccinale prevede la somministrazione di 2 dosi a tre settimane di distanza l'una dall'altra.

Il giorno della vaccinazione di un bambino tra i 5 e gli 11 anni compiuti è necessaria la presenza di uno o entrambi i genitori. Non è possibile delegare altre persone (nemmeno altri familiari come nonni ecc..).

E' necessario presentarsi al Punto Vaccinale con:

- il modulo di consenso e la scheda anamnestica da consegnare già compilati e firmati da uno dei genitori
- il modulo di consenso specifico alla vaccinazione anti Covid in caso di persona minorenne
- esclusivamente se il minore è accompagnato da un solo genitore, copia del documento di riconoscimento in corso di validità del genitore assente

Attenzione!

 Se uno dei due genitori è impossibilitato a firmare il modulo di consenso informato per lontananza o impedimento, l'altro genitore deve dichiararlo compilando e firmando anche l'apposito spazio disponibile nel modulo stesso.
Se il minore vive in una famiglia affidataria o presso una comunità, può essere accompagnato da un genitore affidatario o da un operatore della comunità che deve presentarsi con idonea documentazione comprovante la responsabilità decisionale sulle scelte sanitarie del minore e con l'apposita delega all'accompagnamento alla vaccinazione firmata del genitore/tutore (contenuta nella pagina successiva al modulo di consenso informato alla vaccinazione)

Scarica il modulo consenso informato al vaccino per minori e delega all'accompagnamento in caso di affido

Scarica il modulo di consenso e la scheda anamnestica

Disclaimer:Visto il continuo evolversi della normativa e della conoscenza tecnico scientifica le informazioni contenute in questa pagina potrebbero essere state superate da nuove disposizioni normative e conoscenze medico scientifiche. Si consiglia di utilizzare il modulo specifico rilasciato dalla regione di appartenenza. Il presente modulo ha solo scopo esemplificativo e potrebbe differire da quello in uso nella regione di appartenenza.


ReCaptcha

Questo servizio Google viene utilizzato per proteggere i moduli Web del nostro sito Web e richiesto se si desidera contattarci. Accettandolo, accetti l'informativa sulla privacy di Google: https://policies.google.com/privacy

Google Analytics

Google Analytics è un servizio utilizzato sul nostro sito Web che tiene traccia, segnala il traffico e misura il modo in cui gli utenti interagiscono con i contenuti del nostro sito Web per consentirci di migliorarlo e fornire servizi migliori.

YouTube

I video integrati forniti da YouTube sono utilizzati sul nostro sito Web. Accettando di guardarli accetti le norme sulla privacy di Google: https://policies.google.com/privacy

Google Ad

Il nostro sito Web utilizza Google Ads per visualizzare contenuti pubblicitari. Accettandolo, si accetta l'informativa sulla privacy di Google: https://policies.google.com/technologies/ads?hl=it