(Nome e cognome del lavoratore:)…………………………………..
(Indirizzo:) via………………………………………………… civ: ……..…
(Città:) ……………………………………………………… (cap:)…………..
Recapito telefonico: ………………………………………………………..

                                                                                          Al Medico Competente, dott .…………….………..………………..
via………………………………………………… civ: ……..…
Città: …………………………………………. (cap:………….)

Oggetto: Richiesta del lavoratore di copia della documentazione sanitaria, ai sensi dell’art.  25 comma 1-h del D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81

Il sottoscritto ………………………………………………….. dipendente della Società …………………… …………………… ………………… …………………….. con sede nel Comune di ………………………………….. ……………… alla via ………………… ……………………. ……………… ……………………. ……….. n. ……., richiede copia della propria documentazione sanitaria, ai sensi dell’art.  25 comma 1-h del D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81.

In attesa di conoscere la data e il luogo in cui ritirare detta documentazione porge distinti saluti.

Luogo, …………………………..  Data…………………………… …

										      Firma del lavoratore

                                                                                                           			…………………………………………