Da redigere su carta intestata dell’azienda 
Compilare/Cancellare le scritte in colore azzurro, compresa questa, prima della stampa. 

Gentile Sig……………………………………………
							Via ………………………………………… n…......							Cap………..Città………….………………… (….)
                                                                                                       
Luogo,…………………..Data……………………..

Oggetto: verbale di consegna DPI; disposizioni sull’uso degli stessi.

Nel consegnarle i dispositivi di protezione individuali elencati, Le comunichiamo che nel loro uso dovrà attenersi alle disposizioni dettate dall’ articolo 78 del Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n, 81, di cui Le riportiamo i contenuti: 

1. sottoporsi al programma di formazione e addestramento organizzato dal datore di lavoro circa l’uso corretto e l’utilizzo pratico dei DPI 
2. utilizzare i DPI messi a disposizione conformemente all'informazione e alla formazione ricevute e all'addestramento eventualmente organizzato ed espletato.
3. provvedere alla cura dei DPI messi a disposizione e non apportarvi modifiche di propria iniziativa.
4. al termine dell'utilizzo seguire le seguenti procedure aziendali in materia di riconsegna dei DPI:
……………… …………………… …………………… ………………….. ………………….. … 
……………… …………………… …………………… ………………….. ………………….. .. 

5. Qualora tali dispositivi di protezione individuale presentassero difetti di varia natura, o comportassero qualsiasi disturbo fisico od impedimento, questi devono essere immediatamente segnalati al datore di lavoro o al dirigente o al preposto, per un tempestivo intervento.

Elenco DPI consegnati:

□ Casco per la protezione del capo
□ Guanti da lavoro
□ Scarpe antinfortunistiche
□ Tappi per la protezione dell’udito 
□ Cufﬁe antirumore 
□ altro: <…>
□ altro: <…>
□ altro: <…>
□ altro: <…>
□ altro: <…>

Cogliamo l’occasione per ricordarLe che, per il mancato utilizzo dei suddetti dispositivi di protezione individuale, sarà soggetto alle sanzioni disciplinari previste dalla Legge e dal Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro.  Distinti saluti

Firma del datore di lavoro	Firma per ricevuta dei DPI e presa nota delle 
	disposizioni sul loro uso
…….……………………………...	…………………………………………….………

Copia per datore di lavoro

Da redigere su carta intestata dell’azienda 
Compilare/Cancellare le scritte in colore azzurro, compresa questa, prima della stampa. 

       Gentile Sig……………………………………………
							      Via ………………………………………… n…......							Cap………..Città………….………………… (….)
                                                                                                       
Luogo,…………………..Data……………………..

Oggetto: verbale di consegna DPI; disposizioni sull’uso degli stessi.

Nel consegnarle i dispositivi di protezione individuali elencati, Le comunichiamo che nel loro uso dovrà attenersi alle disposizioni dettate dall’ articolo 78 del Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n, 81, di cui Le riportiamo i contenuti: 

1. sottoporsi al programma di formazione e addestramento organizzato dal datore di lavoro circa l’uso corretto e l’utilizzo pratico dei DPI 
2. utilizzare i DPI messi a disposizione conformemente all'informazione e alla formazione ricevute e all'addestramento eventualmente organizzato ed espletato.
3. provvedere alla cura dei DPI messi a disposizione e non apportarvi modifiche di propria iniziativa.
4. al termine dell'utilizzo seguire le seguenti procedure aziendali in materia di riconsegna dei DPI:
……………… …………………… …………………… ………………….. ………………….. … 
……………… …………………… …………………… ………………….. ………………….. .. 

5. Qualora tali dispositivi di protezione individuale presentassero difetti di varia natura, o comportassero qualsiasi disturbo fisico od impedimento, questi devono essere immediatamente segnalati al datore di lavoro o al dirigente o al preposto, per un tempestivo intervento.

Elenco DPI consegnati:

□ Casco per la protezione del capo
□ Guanti da lavoro
□ Scarpe antinfortunistiche
□ Tappi per la protezione dell’udito 
□ Cufﬁe antirumore 
□ altro: <…>
□ altro: <…>
□ altro: <…>
□ altro: <…>
□ altro: <…>

Cogliamo l’occasione per ricordarLe che, per il mancato utilizzo dei suddetti dispositivi di protezione individuale, sarà soggetto alle sanzioni disciplinari previste dalla Legge e dal Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro.  Distinti saluti

Firma del datore di lavoro	Firma per ricevuta dei DPI e presa nota delle 
	disposizioni sul loro uso
…….……………………………...	…………………………………………….………

Copia per lavoratore