inquadramento e misurazione della postura e delle relative disfunzioni

Linee guida nazionali sulla classificazione, inquadramento e misurazione della postura e delle relative disfunzioni.

Linee guida nazionali sulla classificazione, inquadramento e misurazione della postura e delle relative disfunzioni.
l Ministero della salute ha promosso l’elaborazione del documento Linee guida nazionali sulla classificazione, inquadramento e misurazione della postura e delle relative disfunzioni, per fornire alle diverse professionalità sanitarie coinvolte nella prevenzione, diagnosi e cura del disturbo posturale, indicazioni univoche, condivise e basate sulle migliori evidenze scientifiche disponibili.
Ministero della Salute

La postura in equilibrio ideale (postura standard) è quella che consente la massima efficacia del gesto in assenza di dolore e nella massima economia energetica: tutte le forze che agiscono sul corpo sono bilanciate e, quindi, lo stesso rimane nella posizione di equilibrio statico oppure è in grado di eseguire, in equilibrio dinamico, un movimento finalizzato. 

Nella postura standard: - la testa è eretta in posizione ben equilibrata con il piano occipitale parallelo al pavimento ed il piano bipupillare parallelo all’orizzonte, in modo che sia minima la tensione a carico dei muscoli del collo;  la colonna vertebrale presenta curve fisiologiche;  le ossa degli arti inferiori hanno un allineamento ideale per il sostegno del peso;  il torace e la regione dorsale si trovano in una posizione che favorisce la funzione ottimale degli organi della respirazione;   la posizione “neutra” del bacino suggerisce il buon allineamento dell’addome, del tronco e degli arti inferiori. 

Ogni “ faulty posture” comporta un maggiore sforzo sulle strutture di supporto e il venir meno di un efficiente equilibrio del corpo sulla sua base di appoggio; pertanto, può divenire, nel tempo, causa di insorgenza di una disfunzione posturale sintomatologicamente attiva con dolore alla testa ed al collo.  E’ opportuno, quindi, promuovere interventi, soprattutto a carattere preventivo, che, per avere la massima efficacia, necessitano dell’interazione sinergica di tutte le professionalità deputate al mantenimento e al ripristino di una corretta postura. 

Per quanto riguarda la prevalenza delle disfunzioni posturali, è difficile averne contezza, poiché le variabili sono molte e i campioni di popolazione presi in esame nei vari studi sono sempre diversi e, spesso, poco rappresentativi. 

Il Ministero della salute ha promosso, tramite la formalizzazione di un apposito Gruppo di lavoro, l’elaborazione del presente documento per fornire alle diverse professionalità sanitarie coinvolte nella prevenzione, diagnosi e cura del disturbo posturale, indicazioni univoche, condivise e basate sulle migliori evidenze scientifiche disponibili. 

Una riunione tra tutti i partecipanti al Gruppo di lavoro si è tenuta nel mese di dicembre 2016 con la finalità di definire lo scopo e la struttura del documento. In considerazione dello stato dell’arte, si è deciso, in prima istanza, di procedere ad un inquadramento generale della tematica sulla base dei dati ad oggi disponibili in letteratura con particolare attenzione a quali sono le modalità anamnestiche e obiettivo-cliniche da adottare per identificare un individuo con sospetta disfunzione posturale.   

Postura in equilibrio statico e dinamico

L'essere umano, in ortostasi, risulta allineato:  − quando sul piano sagittale, la parte posteriore del cranio, il dorso e le natiche sono tangenti fra di loro; − quando sul piano frontale, il cranio e la colonna vertebrale, sottosistema di relè vertebrale, sono posti a 90 gradi tra i tre sottosistemi sottostanti: il piede-caviglia, il pelvico e lo sterno scapolo omerale; − quando sul piano trasverso, il piano di Francoforte è situato tridimensionalmente nel sottosistema cranio mandibolare e risulta posizionato con un rapporto di 0±2 gradi rispetto al piano di appoggio terrestre, che è parallelo al piano di appoggio sul pavimento e alla linea dell’orizzonte.  La posizione stabile eretta è garantita da un equilibrio statico che si realizza grazie a forze muscolari (tono antigravitario) che consentono di correggere ogni spostamento del centro di gravità e recuperare la stazione eretta qualora essa venga persa.
La capacità di stabilizzare le varie parti del corpo per permettere il movimento di altre assicura, invece, l’esecuzione del movimento finalizzato in equilibrio dinamico. Il controllo dinamico della postura è essenziale per un qualsiasi atto motorio volontario. L'esecuzione di un atto motorio che abbia un'intensità e una complessità anche minima, esiterebbe nella perdita dell'equilibrio se non fosse accompagnato da una serie di movimenti volti a controbilanciare gli effetti dell’atto motorio stesso sulla postura. Ogni atto motorio comporta la contestuale messa in opera di una complessa sequenza di movimenti che vincola, tra loro, l'azione di molti muscoli verso il comune obiettivo del mantenimento dell'equilibrio. Questa serie di movimenti, detti aggiustamenti posturali, possono avvenire in condizioni statiche (aspetti tonici) oppure in condizioni dinamiche (aspetti fasici). Per l’esecuzione di ogni atto motorio, quindi, occorre compiere questa serie di movimenti che devono essere integrati con il movimento volontario. In altri termini, i sistemi motori debbono tener conto della distribuzione della massa corporea e compiere aggiustamenti posturali appropriati ai particolari movimenti che vengono eseguiti. Gli aggiustamenti posturali svolgono le seguenti funzioni comportamentali: 

1. sostengono il capo e il corpo contro la forza di gravità ed altre forze esterne; 
2. mantengono il centro della massa corporea allineato ed equilibrato all’interno della base di appoggio; 
3. stabilizzano le parti corporee che fungono da supporto quando altre parti sono in movimento. 


1. meccanismi anticipatori o a feed-forward; 2. meccanismi compensatori o a feed-back. La distinzione è legata all’ordine temporale di successione, ai centri nervosi che li governano e ai recettori che li inducono. Infatti, le risposte che determinano gli aggiustamenti posturali sono il risultato di informazioni provenienti da diversi tipi di recettori sensoriali che consentono al sistema motorio di generare risposte anticipatorie (elaborazioni a feed-forward) o compensatorie automatiche (elaborazioni a feed-back). I meccanismi anticipatori (a feed-forward) sono meccanismi che generano risposte pre programmate, che contribuiscono al mantenimento della stabilità e modificate dall’esperienza la cui efficacia aumenta con l’esercizio. Responsabile dei meccanismi anticipatori, evocati principalmente dai recettori visivi, è la corteccia cerebrale, nello specifico l’area motrice supplementare. I meccanismi compensatori (a feed-back), invece, sono estremamente rapidi, dotati di intensità appropriata al raggiungimento dello scopo, dotati di un’organizzazione spazio-temporale relativamente stereotipata e perfezionati dall’esercizio e dall’apprendimento. Sono sotto la gestione della corteccia cerebellare attraverso il sistema tetto spinale, il sistema vestibolo spinale ed il sistema reticolo spinale. Il sistema tettospinale è importante per la coordinazione del capo e degli occhi e, quindi, per il mantenimento della cosiddetta postura visuo-spaziale. Il sistema vestibolospinale ha il compito, invece, di mantenere il capo in posizione verticale rispetto alla forza di gravità. Il sistema reticolospinale coordina la postura e il movimento integrando i segnali vestibolari, i segnali dei propriocettori muscolari e quelli provenienti da altre afferenze sensoriali con i comandi discendenti dalla corteccia cerebrale. In ultimo, è importante ricordare che il circuito dell’oliva bulbare ha il compito di governare l’apprendimento del gesto semiautomatico memorizzando i parametri con i quali esso si svolge.  Il controllo occlusale della postura avviene attraverso i propriocettori presenti nel legamento parodontale che garantiscono il controllo della verticalità del soma sulla base della dimensione verticale intraocclusale centrale in assenza di contatto dentario. Un ruolo importante nel modificare i patterns motori che governano la locomozione viene svolto dai recettori della superficie plantare; in particolare, i meccanorecettori ad adattamento rapido, che risultano essere sensibili al movimento, sono essenzialmente ritrovabili a livello del derma e corrispondono ai corpuscoli di Meissner, denominati FA-1 (Fast Adaptation-1), sono capaci di codificare la posizione del piede e le forze di vincolo che si sviluppano con il suolo; i meccanorecettori ad adattamento lento, sempre localizzati nel derma, corrispondono ai dischi di Merkel o SA-1 (Slow Adaptation-1), mostrano recettività sia nei confronti del movimento, sia nei confronti dell'intensità dello stimolo meccanico a cui sono sottoposti; infine i corpuscoli del Pacini o FA-2 (Fast Adaptation-2), localizzati nel tessuto sottocutaneo. Altrettanto importanti, nella gestione degli aggiustamenti posturali a feed-back, sono i recettori della cute pelosa del ginocchio e della cute glabra della caviglia. I sistemi di controllo a feed-back avvengono grazie ad attività di tipo riflesso (riflessi posturali), che agiscono mediante meccanismi sostanzialmente sottocorticali ma anche corticali e che possono essere genetiche ed epigenetiche. Tali sistemi di controllo creano risposte posturali compensatorie o reattive, come avviene nel caso del mantenimento della postura eretta su una barca che si muove. 

Tuttavia l'attività motoria posturale, nonostante l'apparente stereotipia la renda simile alle risposte riflesse, in realtà, è fortemente modificata dall'esperienza, giacché è possibile che, in situazioni diverse, lo stesso stimolo evochi risposte differenti. Questo sta a significare che le risposte posturali, oltre ad essere costituite da una componente automatica, possono essere condizionate dall'apprendimento. 

Ne sono esempio i complessi aggiustamenti posturali messi in atto durante la deambulazione nei primi mesi di vita, oppure quelli necessari per andare in bicicletta o sciare, che analogamente sono oggetto di apprendimento. Questo tipo di controllo si basa su circuiti che mettono in atto opportuni aggiustamenti che evitano la perdita dell’equilibrio. 

Tali circuiti appartengono proprio ai sistemi di controllo a feed-forward, che si estrinsecano mediante meccanismi corticali e sottocorticali (nella fase di apprendimento) e cerebellari (allorquando il movimento ha acquisito caratteristiche di automaticità), agendo sui riflessi posturali con meccanismi di tipo anticipatorio. Si generano, dunque, risposte posturali inconsce prima che abbia inizio un movimento volontario, come nell’afferrare una palla al volo e nel serramento occlusale inconscio. 

La postura, in relazione agli stimoli ambientali esterni e interni, prevede, quindi, una complessa interazione tra i vari segmenti spaziali, compreso il cranio, e le reazioni vincolari. Dette reazioni rappresentano l’insieme delle forze che agiscono sul corpo limitandone il moto, come avviene nella verticalizzazione del rachide, nel cammino (per la reazione suolo-piede) e nel serramento (per la reazione vincolare occlusale). 

L’interazione tra le varie componenti è funzionale, globale e sempre adeguata all’ambiente, conferendo alla postura una capacità adattativa. Questo fenomeno sinergico della postura avviene attraverso l’integrazione per vie riflesse, sottocorticali o corticali tra le afferenze visive, oto-vestibolo-occlusali, propriocettive (artromuscolo-tendineo-legamentoso-fasciali), esterocettive (cutanee) e endocettive (sistema viscerale) e le efferenze motorie che si realizzano per mezzo dei motoneuroni di moto di tipo α permettendo l'adattamento strategico dell'equilibrio corporeo, statico e dinamico, più consono alla situazione in essere. I diversi sistemi recettoriali sono strettamente correlati tra loro e, pertanto, sono in grado d’influenzarsi reciprocamente. 



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