Indicazioni emergenziali SARS-CoV-2 nelle operazioni di primo soccorso e per la formazione in sicurezza dei soccorritori.

Indicazioni emergenziali per il contenimento del contagio da SARS-CoV-2 nelle operazioni di primo soccorso e per la formazione in sicurezza dei soccorritori.

Le patologie cardiache sono responsabili  del 35% di tutti i decessi e i casi di morte cardiaca improvvisa in Italia sono stimati tra 50.000 e 70.000 per anno: l’arresto cardiocircolatorio costituisce la principale causa di morte nel nostro paese. Tra i casi che necessitano di RCP (Rianimazione CardioPolmonare) merita particolare menzione anche l’annegamento, che conta circa 400.000 decessi l’anno in tutto il mondo e circa 400 in Italia. La riduzione di questi numeri implica uno sforzo notevole da parte delle
Istituzioni (Ministero della Salute e Associazioni di settore), attraverso l’analisi dei fattori di rischio e l’adozione delle più moderne strategie di contrasto, compresa l’attività di prevenzione, formazione ed intervento.
 
 
A tal proposito, l’attuale pandemia da SARS-CoV-2 ha innalzato il livello di pericolosità per tutti i soccorritori (laici e sanitari) a causa della possibilità di contagio tramite la produzione di droplets e aerosol durante le manovre di rianimazione cardiorespiratoria. L’OMS, infatti, ha considerato tali manovre salvavita - PURE SE INDISPENDABILI E DA EFFETTUARE SENZA INDUGIO - come altamente  a  rischio  di  contaminazione virale per  tutti  i  soccorritori  E  IN  QUANTO  TALI  DA
EFFETUARE CON SPECIFICHE PRECAUZIONI.
 
 
Per tale motivo è stato necessario apportare delle modifiche ad interim ai protocolli di rianimazione
 
(BLS-D: Basic Life Support and Defibrillation) universalmente riconosciuti.
 
Le  raccomandazioni  contenute  nel  documento  allegato,  redatto  in  collaborazione  con  la  società Nazionale di Salvamento e con il coordinamento della formazione BLS-D del Ministero della salute, prendono in considerazione le linee guida ad interim elaborate dalle principali società scientifiche europee e internazionali, e intendono pertanto fornire i più recenti aggiornamenti diretti a prevenire il diffondersi del contagio nell’esecuzione di procedure di rianimazione cardiopolmonare.
Il documento è essenzialmente focalizzato su tre punti:
 
•   il soccorso balneare,
 
•   le indicazioni sul soccorso e sulle manovre di rianimazione cardiopolmonare extra ospedalieri per soccorritori “laici”,
•   la formazione in sicurezza dei soccorritori ai fini del rilascio della certificazione BLS-D.
 
 
Il presente documento fa seguito alla riapertura dei corsi formazione nel settore del primo soccorso stabilita dal Comitato Tecnico Scientifico istituito per l’emergenza Covid-19 presso il Dipartimento della Protezione Civile (verbale del 28 maggio 2020).

L’attuale fase pandemica ha innalzato il livello di rischio per tutti i soccorritori (laici e sanitari) a causa della possibilità di contagio tramite la produzione di droplets ed areosol durante le manovre di rianimazione cardiorespiratoria. L’OMS definisce la rianimazione cardiopolmonare (ventilazioni e compressioni toraciche) come una procedura da considerare a rischio di produzione di aerosol dalle vie aeree del paziente.

Conseguentemente si sono rese necessarie modifiche ad interim dei protocolli di rianimazione
(BLS-D) destinati a laici e sanitari.


I punti critici riguardo i contenuti includono i contesti, le categorie di pazienti, le manovre aerosolizzanti, la protezione dei soccorritori, l’appropriatezza delle manovre.



1. Soccorso Balneare

L’annegamento rappresenta ancora oggi una causa importante di mortalità, contando circa 400.000 decessi l’anno in tutto il mondo. Nei Paesi in via di sviluppo l’annegamento rappresenta la prima e seconda causa di mortalità non legata a patologia preesistente nella fascia di età compresa tra 5 e 14 anni (Global Report on Drowning – WHO, 2014). In Italia la mortalità per annegamento ha subito un decremento da circa 1200 casi/anno del 1970 a 400 casi registrati nel 1990. Questo dato (circa
400 casi/anno) è rimasto tuttavia costante dagli anni ’90 a tutt’oggi (Rapporto ISTISAN 16/10). L’abbattimento di questo numero implica uno sforzo notevole da parte delle Istituzioni (Ministero della Salute ed esperti del settore), attraverso l’analisi dei fattori di rischio e l’adozione delle più moderne strategie di contrasto, ivi compresa l’attività di prevenzione e di intervento dei Bagnini di Salvataggio.

Anche in epoca COVID-19 la possibilità di registrare vittime di annegamento nelle più svariate aree di balneazione rimane evidente. Una analisi puntuale delle modalità di approccio ad una vittima da sommersione, pur salvaguardando le necessarie precauzioni di carattere infettivologico, è quindi importante.

Il bagnino di salvataggio (BDS) è definito soccorritore non sani tario di elevata specializzazione per l’ambiente di balneazione.

Al BDS spettano i compiti di:

• Prevenzione di eventi dannosi, attraverso la conoscenza dei fattori di rischio.
• Sorveglianza e vigilanza della utenza balneare in mare, in piscina e lungo il litorale facente parte dell’area di balneazione (spiaggia, bordo-piscina)
• Vigilanza ambientale e segnalazione alle Autorità competenti
• Salvataggio di potenziali vittime di sommersione
• Soccorso di una vittima in stato di necessità (per sommersione, trauma o per altre patologie acute di carattere generale, ad esempio affezioni cardiovascolari acute o altro)
• Esecuzione di BLS-D (Basic Life Support and Defibrillation) adulto e pediatrico di qualità con ausilio di strumenti avanzati, training specifico ed utilizzo in urgenza di ossigeno normobarico.

Non si deve pertanto confondere la figura del Bagnino di Salvataggio (BDS) con quella del "personale laico" abilitato al BLSD occasionale, in quanto il BDS, pur definito "non sanitario", riceve una formazione professionale specializzata tanto da poter utilizzare presidi, farmaci (l'ossigeno), e le manovre di cui sopra.
 
L'abilitazione  all'uso  della  maschera  con  pallone  autoespandibile  (da  tempo  prevista  dalla normativa) non inficia la qualità delle manovre di salvataggio per quel che riguarda le ventilazioni anche in questa fase emergenziale, ma anzi le migliora; infatti tale dispositivo (pallone maschera) permette:
 
-    ventilazionidi maggiore qualità;
-    adattamento differenziale dei presidi: lattante – bambino- adulto;
-    assenza di contatto diretto;
-    possibilità di essere coadiuvati da "reservoir"(sacchetto collocato sul retro delle maschere dell'ossigeno e dei palloni autoespandibili, eventualmente associati a filtri HEPA)
-    facilità nella somministrazione di ossigeno per un migliore ROSC (ritorno alla circolazione spontanea dopo arresto cardiaco) o la necessaria assistenza respiratoria nel caso della presenza del battito cardiaco ma dell'assenza del respiro.
 
Tutto ciò, con il contemporaneo utilizzo di adeguati DPI (dispositivi di protezione individuale), pur tenendo presente il rischio intrinseco di contagio scaturito dalle manovre di ventilazione, limita al massimo il rischio di esposizione al contagio. Infatti la "ventilazione in ossigeno" per una vittima di sommersione, da partedi personale ben addestrato rappresenta una "goodpractice".
 
Anche nella presente fase pandemica chi ricopre un ruolo che lo obblighi a prestare soccorso (in questo  caso  il  bagnino  di  salvataggio)  dovrebbe  avere  sempre  a  disposizione,  durante  il  suo servizio:
 
•    i DPI appropriati compresa una mascherina supplementare per la vittima,
 
•    il sistema pallone-filtro-maschera,
 
•    ove obbligatorio, una fonte di ossigeno con un circuito-maschera per la sua erogazione.
 
 
BLSD in occasione di vittima da sommersione-annegamento
Tutte le sigle internazionali del soccorso (ILCOR1, AHA, ERC, ILSF)2sono concordi nel ritenere che:
 
•    Una vittima da sommersione e in fase di annegamento sia primitivamente un soggetto con insufficienza respiratoria acuta per asfissia meccanica legata alla presenza del liquido inalato nello spazio bronco-alveolare.
•    La rianimazione cardiopolmonare per una vittima di sommersione/annegamento deve essere completa (ventilazioni e compressioni) e non può prescindere da una corretta ventilazione con uso di ossigeno
 
 •    L’uso di ossigeno normobarico da parte do soccorritori professionali non sanitari in speciali circostanze è stato previsto dal Ministero della Salute con Nota del 20-03-2012.
 
 
 
Cosa fare per ridurre il rischio di contagio
 
A – Fase di salvataggio (rimozione della vittima dalle condizioni di pericolo)
 
Deve essere effettuatacon obbligo di “rescue can” o “rescue T-Tube” (che consentono un distanziamento dal pericolante). In alternativa, a giudizio dello stesso BDS, l’uso di pattino o di tavola di salvataggio (surf rescue). È importante che il BDS in occasione di un intervento di salvataggio indossi maschera e boccaglio, a protezione della propria integrità, onde limitare la possibilità di contatto col pericolante e minimizzare la trasmissione di secrezioni respiratorie ipoteticamente veicolanti il virus.
 
B – Fase di soccorso (ripristino e mantenimento delle condizioni vitali)
 
Ogni  soccorritore  deve  operare  il  “miglior  soccorso  possibile”,  valutando  rapidamente  quale decisore esperto la situazione logistica, il tipo di urgenza, i mezzi a disposizione, il supporto del Servizio di Emergenza Territoriale (112).
 
Il  BLSDper  le  vittime  da  sommersionedeve  essere,  se  possibile,  completo  (ventilazione  + massaggio cardiaco + ossigeno). La ventilazione deve essere effettuata con sistemi e modalità che assicurino un distanziamento e riducano l’eventuale contatto con il paziente. Pertanto si ritiene necessario raccomandare la ventilazione esterna solo con uso di pallone auto-espansibile (tipo Ambu) ed eventualmente ma solo in casi limite (es. problemi con il pallone-maschera, misura inadeguata della maschera   ,  pazienti pediatrici )  utilizzare la pocket   -mask provvista di tubo distanziatore (catetere di Mount), quando il soccorritore, consapevolmente, ritenga che il rischio per sé sia nettamente inferiore al beneficio per la vittima   .Entrambi i dispositivi saranno accoppiati ad una fonte di erogazione di ossigeno normobarico. Questi dispositivi (previsti dalle Ordinanze delle Capitanerie di Porto) fanno parte dell’equipaggiamento messo a disposizione dei BDS.
 
Sono  invece  da  evitare  ventilazioni  bocca-bocca  o  con  telino  da  interposizione.  Durante  il massaggio cardiaco è opportuno appoggiare sul viso della vittima una mascherina o un telino, onde evitare la possibile fuoriuscita di droplets e/o aerosol. Qualora durante il massaggio dovesse evidenziarsi un episodio di vomito la mascherina va prontamente rimossa.

In  caso  di  utilizzo  del  pallone-filtro-maschera  (tipo  Ambu),  si  raccomanda  ove  possibile  di utilizzare la tecnica a due soccorritori per una migliore aderenza ed efficacia della ventilazione con conseguente minore esposizione a droplets ed aerosol.
 
Poiché la ventilazione bocca -bocca o bocca -naso, così come quella con barriere facciali  aumentano l’esposizione potenziale al contagio virale, si raccomanda di non utilizzarle.
 
È  importante  che  dopo  ogni  soccorsoil  BDS  informi  le  autorità  sanitarie  della  potenziale esposizione al COVID-19, preparandosi ad auto-isolarsi.
 
 
 
2.   Indicazioni sul soccorso e sulle manovre di rianimazione cardiopolmonare extra ospedaliero per soccorritori “laici”
 
Vista la condizione di emergenza sanitaria da Covid-19risulta fondamentale eseguire le manovre di Primo  Soccorso  in  sicurezza,  trattando  chi  necessita di  Rianimazione Cardiopolmonare (RCP) sempre come potenzialmente infetto.
 
Nelle persone con  quadro confermato o sospetto di COVID-19 si mantiene la sequenza della rianimazione cardiopolmonare standard con alcune raccomandazioni, rispettando le indicazioni di tutte le sigle internazionali del soccorso (ILCOR, AHA, ERC, ILSF),che hanno pubblicato raccomandazioni ad interim sui contenuti in risposta alla pandemia COVID-19(1,2,3,4).
 
In risposta alla pandemia COVID-19, ILCOR ha intrapreso una revisione sistematica delle prove che esaminano il rischio per i soccorritori di pazienti in arresto cardiaco (pubblicata il 30 marzo
2020 in fase di revisione continua). Di seguito i principali punti di questa revisione pubblicata da ILCOR:
 
-    le compressioni toraciche e la rianimazione cardiopolmonare possono generare aerosol(9).
-    durante l’attuale pandemia di COVID-19,  i soccorritori laici (non  è quindi il caso dei Bagnini di salvataggio per quanto già esplicato precedentemente         ,  ndr)eseguiranno  la rianimazione con le sole compressioni toraciche e con i defibrillatori di accesso pubblico (PAD);
-    durante l’attuale pandemia di COVID-19, i soccorritori laici che siano disposti, addestrati ed in grado di farlo, possano rendersi disponibili ad eseguire le ventilazioni di soccorso nei bambini, in aggiunta alle compressioni toraciche;
-    durante  l’attuale  pandemia  di  COVID-19,  gli  operatori  sanitari(ma  ragionevolmente applicabile anche ai soccorritori “laici”, ndr), in caso di rianimazione, devono utilizzare i dispositivi di protezione individuale adatti ad evitare l’esposizione ad aerosol generati dalle procedure;
-    è infine ragionevole per gli operatori sanitari (ma ragionevolmente applicabile anche ai soccorritori “laici”, ndr) considerare di erogare la defibrillazione prima di indossare i DPI in quelle situazioni nelle quali il soccorritore valuti che i benefici possano superare i rischi.
 
La cosiddetta “Hands-only CPR” (10,11,12,13,14,15) ha favorito l’incremento del numero dei soccorsi e ha permesso di verificare che (nel caso dell'adulto, nei bambini la situazione è differente) il  massaggio  cardiaco  esclusivo  (ovvero  senza  ventilazioni)  riesce  comunque  a  creare  una perfusione cerebrale di qualità sufficiente per due motivi:

a-  le compressioni generano un circolo tale da ossigenare il cervello grazie all' l'ossigeno residuo legato al sangue, e quindi anche in caso di ostruzione totale delle vie aeree (arresto cardiaco per soffocamento per esempio), dove si ritiene che le vie aeree ostruite non facciano passare l'aria ventilata, si ottiene un ragionevole supporto di ossigeno cerebrale dato dall'ossigeno residuo.
b- le sole compressioni toraciche generano una sorta di ventilazione passiva legata alla meccanica  stessa  di  compressioni  e  rilasciamento  permettendo  in  qualche  modo  un ingresso di aria nei polmoni.

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Indicazioni emergenziali per il contenimento del contagio da SARS-CoV-2 nelle operazioni di primo soccorso e per la formazione in sicurezza dei soccorritori - Aggiornamento

Il presente documento sostituisce quello pubblicato lo scorso 5 giugno (prot. n. 19334), del quale rappresenta un aggiornamento necessario alla luce di nuovi ed importanti lavori scientifici nel frattempo pubblicati; esso tiene inoltre conto dei commenti pervenuti ed elimina alcuni refusi.

Le patologie cardiache sono responsabili del 35% di tutti i decessi e i casi di morte cardiaca improvvisa in Italia sono stimati tra 50.000 e 70.000 per anno; la sopravvivenza in questi casi potrebbe triplicare se venissero prontamente eseguite le manovre di Rianimazione Cardiopolmonare (RCP). Tra i casi che necessitano di RCP merita particolare menzione anche l’annegamento, che conta circa 400.000 decessi l’anno in tutto il mondo e circa 400 in Italia. La riduzione di questi numeri implica uno sforzo notevole da parte delle Istituzioni (Ministero della Salute e Associazioni di settore), attraverso l’analisi dei fattori di rischio e l’adozione delle più moderne strategie di contrasto, compresa l’attività di prevenzione,
formazione ed intervento.


A tal proposito, l’attuale pandemia da SARS-CoV-2 ha innalzato il livello di pericolosità per tutti i soccorritori (laici e sanitari) a causa della possibilità di contagio tramite la produzione di droplets e aerosol durante le manovre di RCP. L’OMS, infatti, ha considerato tali manovre salvavita - PURE SE INDISPENDABILI E DA EFFETTUARE SENZA CONDIZIONAMENTI - come a potenziale rischio di contaminazione virale per i soccorritori che le eseguono E IN QUANTO TALI DA EFFETUARE CON
SPECIFICHE PRECAUZIONI.


Per tale motivo è stato necessario apportare delle modifiche ad interim ai protocolli di rianimazione (BLS- D: Basic Life Support and Defibrillation) universalmente riconosciuti.
Le raccomandazioni contenute nel documento allegato prendono in considerazione le linee guida ad interim elaborate dalle principali società scientifiche nazionali, europee e internazionali e intendono pertanto fornire i più recenti aggiornamenti diretti a prevenire il diffondersi del contagio nell’esecuzione delle procedure di RCP.
Il documento è essenzialmente focalizzato su tre punti:

• il soccorso balneare,
• le indicazioni sul soccorso e sulle manovre di rianimazione cardiopolmonare extra ospedalieri per soccorritori “laici”,
• la formazione in sicurezza dei soccorritori ai fini del rilascio della certificazione BLS-D.

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