Protocollo di sorveglianza sanitaria

Un Protocollo di Sorveglianza Sanitaria è un supporto importante per chi gestisce la Sorveglianza Sanitaria, sotto diversi profili

Un Protocollo di Sorveglianza Sanitaria è un supporto importante per chi gestisce la Sorveglianza Sanitaria, sotto diversi profili: mette in evidenza i gruppi omogenei da sottoporre a visita medica, chiarendo diritti e doveri dei lavoratori, delle diverse qualifiche e attività; elenca gli accertamenti complementari e le periodicità, agevolando l’organizzazione e permettendo inoltre, ove si voglia farlo, una calcolo dei costi base; propone un modello di appropriatezza della attività del Medico Competente utile per l’autorevolezza del suo lavoro.

Formulare un Protocollo di Sorveglianza Sanitaria non è semplice.

Il Medico Competente di una Azienda Sanitaria deve affrontare problemi complessi: identificare i numerosi gruppi omogenei di rischio per i quali è necessaria la sorveglianza sanitaria, prevedere le diverse evenienze in cui effettuare le visite (preventive, periodiche, a richiesta, dopo malattie prolungate, ecc.), decidere gli accertamenti sanitari standard per ogni gruppo omogeneo, ossia gli accertamenti di primo livello e gli eventuali approfondimenti (2° livello), le problematiche relative alla idoneità alla mansione, ed altro ancora.

Il Coordinamento dei Medici Competenti delle Aziende Sanitarie pubbliche del Veneto nel corso del 2013 ha elaborato il Protocollo di Sorveglianza Sanitaria dei Lavoratori della Sanità.

Una guida ricchissima di contenuti utili, in cui si riconoscono i risultati del lavoro congiunto di Medici Competenti esperti e qualificati.

Per ogni fattore di rischio sono riportati i riferimenti normativi per la Sorveglianza Sanitaria, gli effetti avversi e/o gli organi bersaglio dei diversi fattori di rischio, gli esami di primo e secondo livello, la periodicità consigliata.

Infine, per le diverse professioni /attività, sono richiamati in una tabella di sintesi i rischi che richiedono la sorveglianza sanitaria, gli accertamenti consigliati e la periodicità.

La Dr.ssa Patrizia De Matteis medico competente dell’Azienda ULSS 8 di Asolo mette a disposizione il Protocollo di Sorveglianza Sanitaria elaborato dal Coordinamento dei Medici Competenti delle Aziende Sanitarie del Veneto, cui lei stessa ha partecipato, aggiornato con una parte dedicata ai principi e metodi della Sorveglianza, e formalmente adottato nella sua Azienda. fonte:sgssanita


Il presente documento ha lo scopo di:

• esporre i principi ed i metodi che sovrintendono alla Sorveglianza Sanitaria dei Lavoratori
dell'Azienda U.L.SS.8 esposti a rischi occupazionali;
Si rivolge principalmente:
• Al Direttore Generale (Datore di Lavoro), quale principale destinatario dell’attuazione delle
norme per la tutela della salute in Azienda, ai Dirigenti coinvolti negli obblighi di tutela della
salute dei Lavoratori dipendenti;
• Al Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione;
• Ai Rappresentanti dei Lavoratori per la Sicurezza (RLS), quali destinatari delle informazioni
sulle misure di prevenzione primaria e secondaria che vengono adottate per la tutela della
salute negli ambienti di lavoro;
• Ai singoli Lavoratori, soggetti a sorveglianza sanitaria.



La Sorveglianza Sanitaria è definita dal D.Lgs. 81/08 all’art. 2, c. 1, lett. m) ed è “l’insieme degli
atti medici, finalizzati alla tutela dello stato di salute e sicurezza dei lavoratori, in relazione
all’ambiente di lavoro, ai fattori di rischio professionali e alle modalità di svolgimento dell’attività
lavorativa.”
L’attività di Sorveglianza Sanitaria prevede l’esecuzione di diverse tipologie di visite mediche
specificate dall’art. 41, c. 2. del D.Lgs. 81/08. In tutte le circostanze contemplate dalla norma, tali
visite vengono svolte dal Medico Competente con la finalità di valutare la compatibilità dello stato
di salute del Lavoratore, con l’esposizione ai fattori di rischio associati alla mansione.
Le visite mediche, comprendono esami clinici, biologici ed indagini diagnostiche mirate al rischio
ritenute necessarie dal Medico Competente (MC).
In Medicina del Lavoro per Sorveglianza Sanitaria (SS) si intende “La valutazione medica
periodica dei Lavoratori esposti a rischi lavorativi, effettuata con l’obiettivo di proteggere la loro
salute e prevenire le malattie correlate al lavoro.”1
Analogamente: “La Sorveglianza Sanitaria è l’insieme di atti medici finalizzati alla tutela della
salute ed alla sicurezza (nella sua componente sanitaria) dei lavoratori, in relazione ai fattori di
rischio professionali ed alle modalità di svolgimento dell’attività lavorativa ed alla formulazione del
giudizio di idoneità alla mansione specifica.” 2
Questo obiettivo si raggiunge attraverso:
• l’individuazione, nel corso della visita medica, di eventuali condizioni di salute che
possono controindicare mansioni che comportino rischi particolari (soggetti ipersuscettibili
ai rischi lavorativi, soggetti con patologie che si possono aggravare in seguito
all’esposizione lavorativa), allo scopo di evitare o ridurre l’esposizione;
• la puntuale rilevazione, durante l’accertamento medico periodico, di eventuali alterazioni
precoci dello stato di salute riconducibili etiologicamente all’esposizione professionale,
quando queste siano ancora in una fase pre-clinica.


La SS si colloca quindi nell’ambito della prevenzione secondaria delle patologie professionali ocomunque correlate al lavoro
Attraverso la SS il MC acquisisce informazioni utili per formulare misure di prevenzione primaria,promuovere iniziative di formazione ed informazione sui rischi e sui danni da lavoro.
La SS trova il suo momento di sintesi nella formulazione del giudizio di idoneità alla mansione,espressione della compatibilità del lavoro con lo stato di salute rilevato.
Pertanto lo scopo degli accertamenti svolti dal MC è quello di tutelare la salute del
Lavoratore esposto ai rischi lavorativi,



Destinatari della Sorveglianza Sanitaria

Le attività di SS sono rivolte:
• ai Lavoratori con un rapporto di lavoro subordinato;
• agli utenti dei servizi di orientamento o di formazione scolastica, universitaria e
professionale avviati presso le Aziende Sanitarie Pubbliche per perfezionare le loro scelte
professionali (allievi di corsi universitari e di formazione professionale, borsisti, ecc.); per
questi soggetti il Datore di Lavoro (Direttore Generale) deve fornire al MC l’elenco degli
esposti, le informazioni relative ai rischi lavorativi ed ad ogni variazione di attività.
• Esistono inoltre numerose tipologie di Lavoratori che per motivi contrattuali non rientrano
immediatamente nelle precedenti definizioni tra cui vi sono i liberi professionisti con
convenzione o con contratti speciali che lavorano con modalità sovrapponibili a quelle dei
Lavoratori subordinati: per una analisi di questi lavoratori che non rientrano nel computo
dei lavoratori e non sono dipendenti, la visita medica è subordinata alla presenza di rischi
professionali specifici, sarà opportuno redigere uno specifico documento aziendale, con la
collaborazione della direzione del personale e con l'ufficio affari legali, per avere una
omogenea comunicazione sulle frequenze ed una adeguata valutazione dei rischi
lavorativi.
• La SS non è rivolta ai Lavoratori che, pur svolgendo la loro attività all’interno della struttura
sanitaria, sono alle dipendenze di un Datore di Lavoro terzo (dipendenti di Ditte in appalto,
comprese le Cooperative). In questi casi infatti il Datore di Lavoro terzo, deve provvedere
autonomamente alla nomina del MC di propria fiducia.

Sorveglianza Sanitaria e Valutazione dei Rischi

Poiché la SS in Medicina del Lavoro è un’attività di prevenzione fondata sul controllo medico del
Lavoratore, richiede la conoscenza approfondita del ciclo tecnologico, dell’organizzazione del
lavoro, degli aspetti qualitativi e quantitativi dell’esposizione ai fattori di rischio rilevati, anche
attraverso il monitoraggio ambientale e biologico e degli specifici effetti degli stessi sulla salute dei
Lavoratori.
Il D.Lgs. 81/08 all’art. 15, c. 1, prevede che: “Le misure generali per la protezione della salute e
per la sicurezza dei lavoratori sono: a) valutazione di tutti i rischi per la salute e la sicurezza;
…omissis; l) controllo sanitario dei lavoratori e all’art. 41, c. 4, precisa che gli accertamenti sanitari
“comprendono esami clinici e biologici e indagini diagnostiche mirati al rischio ritenuti necessari dal
medico competente”.
Il Programma di SS viene redatto dopo che tutti i rischi lavorativi sono stati valutati e
costituisce parte integrante del Documento di Valutazione dei Rischi.
Diversamente il MC non avrebbe basi adeguate né per indicare gli accertamenti “mirati al rischio”
(tipologia e frequenza), né per fondare su elementi oggettivi il giudizio di idoneità (ed a maggior
ragione di non idoneità o idoneità condizionata) “alla mansione specifica”.


Inoltre il Documento di Valutazione dei Rischi non può limitarsi ad enunciare quali fattori di rischio
siano presenti4 nelle varie aree di lavoro (Unità Operative), ma, come anche indicato dalla norma,
deve entrare nel merito di vari aspetti.
In questo processo la partecipazione attiva del MC è richiesta dalla norma: il D.Lgs. 81/08 all’art.
25, c. 1., lett. a), afferma che: “il medico competente collabora con il datore di lavoro e con il
servizio di prevenzione e protezione alla valutazione dei rischi, anche ai fini della programmazione,
ove necessario, della sorveglianza sanitaria, alla predisposizione della attuazione delle misure per
la tutela della salute e dell’integrità psico-fisica dei lavoratori, all’attività di formazione e
informazione nei confronti dei lavoratori, per la parte di competenza,….”.
Il MC fornisce all’attività di Valutazione dei Rischi contributi tecnici peculiari in ragione della propria
specifica formazione professionale.
Inoltre i dati epidemiologici raccolti all’interno della la SS e che devono essere comunicati ai
soggetti aziendali della sicurezza durante la riunione annuale, ai sensi dell’art. 35 del D.Lgs. 81/08
e s.m.i. D.Lgs. 106/09, costituiscono un elemento informativo di importanza preminente per la
Valutazione dei Rischi per la ponderazione concreta dei rischi e per stabilire le priorità negli
interventi correttivi.

Profilo giuridico ed indipendenza intellettuale del Medico

Il MC dell'Azienda U.L.SS. 8 è specialista in Medicina del Lavoro e possiede i titoli richiesti dalla
normativa vigente (D. Lgs. 81/08, art. 38), inserito funzionalmente in staff alla Direzione
Strategica, ed inserito nell’elenco nazionale aggiornato il 18/9/2013 a pag. 199 sezione Regione
Veneto
La ricerca del consenso del Lavoratore e della sua collaborazione all’atto della visita medica, a cui
il Lavoratore è obbligatoriamente sottoposto, rappresenta una condizione necessaria alla pratica
della Medicina del Lavoro, che è integrata anche attraverso un’adeguata informazione sugli
obiettivi di tutela della salute, sui metodi e criteri di riservatezza del trattamento dei dati personali,
sulle conseguenze derivanti da un rifiuto a collaborare e sui benefici che si intendono raggiungere
in seguito all'accertamento sanitario. E’ invece superfluo procedere alla raccolta di un consenso
scritto per il trattamento dei dati personali e sensibili, in quanto effettuato esclusivamente al fine di
ottemperare ad obblighi di legge

Accertamenti sanitari affidati al Medico Competente

Gli accertamenti sanitari che la normativa vigente attribuisce al MC sono, secondo il “principio di
tassatività dei casi”, quelli stabiliti dall’art. 41, c. 2 del D.Lgs 81/08:
- visita medica preventiva;
- visita medica preventiva in fase preassuntiva;
- visita medica periodica;
- visita medica su richiesta del Lavoratore;
- visita medica in occasione del cambio della mansione;
- visita medica precedente alla ripresa del lavoro a seguito di assenza per motivi di salute di
durata superiore ai sessanta giorni continuativi;
- visita medica alla cessazione del rapporto di lavoro nei casi previsti dalla normativa
vigente.


Prima di tutto si deve ricordare che l'art. 18, c. 1, lett. c), del D.Lgs. 81/08 (obblighi del Datore di Lavoro e del Dirigente) impone che il Datore di Lavoro ed il Dirigente "nell'affidare i compiti ai
lavoratori deve tenere conto delle capacità e delle condizioni degli stessi in rapporto alla loro
salute e alla sicurezza."
Questa disposizione ha carattere generale, cioè vale per tutti i compiti lavorativi, anche quelli che, non comportando l'esposizione a rischi professionali e che non prevedono SS.
Pertanto se le alterazioni dello stato di salute del Lavoratore sono evidenti (ad esempio deficit anatomici o funzionali come amputazioni, zoppie, esiti evidenti di traumi, riduzione della vista o dell'udito, alterazioni manifeste del comportamento), le decisioni del Datore di Lavoro e del
Dirigente a tutela della salute e della sicurezza del Lavoratore devono essere prese anche senza ricorrere a certificazioni sanitarie.
Infatti la giurisprudenza ha stabilito molte volte che qualunque cittadino, nell'agire, deve adoperare la comune diligenza e prudenza del buon padre di famiglia inoltre il Datore di Lavoro ha nei
confronti del Lavoratore il dovere di leale collaborazione sotto i profili della buona fede, correttezza e ragionevolezza nello svolgimento del rapporto di lavoro.
E' facoltà del Lavoratore informare il Datore di Lavoro o il Dirigente del suo stato di salute
fornendo specifiche certificazioni sanitarie (ad esempio certificati del Medico di Medicina Generale, di Specialisti di sua fiducia, lettere di dimissione ospedaliera) del cui contenuto essi potranno tener conto nell'affidargli i diversi compiti lavorativi
In alternativa, o in casi più complessi, sia il Lavoratore che il Datore di Lavoro possono richiedere che la valutazione della compatibilità fra stato di salute e capacità di eseguire i compiti affidati, che non comportano alcuna esposizione a rischi professionali, sia fatta dalla apposita Commissione Medica di Verifica (CMV) territorialmente competenti

Idoneità al lavoro

L' idoneità al lavoro, esprime due concetti differenti: la non prevedibile suscettibilità a subire danni
alla salute in conseguenza dei rischi lavorativi (valutazione propria alla Medicina del Lavoro) e la
capacità fisica-psichica-attitudinale di eseguire tutti i compiti delle mansioni proprie del profilo
professionale (valutazione medico-legale di capacità lavorativa).
E’ quindi opportuno analizzare le diverse tipologie di idoneità previste dalle norme:
a) Idoneità fisica all’impiego: recenti norme nazionali7 hanno abolito l’obbligo di esibire il
certificato di “idoneità fisica all’impiego” richiesto per l’ammissione nei ruoli del SSN a
seguito di concorso pubblico.
b) Idoneità al servizio d’istituto nella qualifica di appartenenza: è una valutazione medicolegale del possesso da parte del Lavoratore di requisiti sanitari fisici e psichici che insieme a requisiti extra-sanitari (competenze) lo rendono “capace” di svolgere il tipo di attività di cui è incaricato, cioè di eseguire correttamente (ovvero con un rendimento “normale” o “medio”) la prestazione che costituisce l’oggetto del contratto lavorativo.
Dopo l’instaurazione del rapporto di lavoro l’accertamento dell’idoneità fisica all’impiego a
causa di sopraggiunta inabilità, anche ai fini del cambio di profilo professionale, per i
dipendenti delle Aziende Sanitarie Locali, a garanzia dell’imparzialità di giudizio, è affidata
dalle norme vigenti ad una commissione medico-legale pubblica: Commissione Medica di
Verifica (CMV) del Ministero dell’Economia e delle Finanze territorialmente competente


Gli accertamenti sanitari espletati da tale commissione sono finalizzati al riscontro della
condizione di idoneità/inidoneità psico-fisica del Lavoratore al profilo rivestito ed alle
relative mansioni ovvero della condizione di inabilità permanente a qualsiasi proficuo lavoro
derivante da infermità. La valutazione viene effettuata in relazione allo stato di salute del
Lavoratore ed alla capacità del Lavoratore di svolgere, in tutto od in parte, i compiti pattuiti
con il contratto di lavoro: nell'ambito di tale accertamento possono essere pertanto previste
delle limitazioni alle prestazioni lavorative, nel caso in cui vengano riscontrate in capo al
dipendente ridotte capacità lavorative. L’accertamento medico-legale può essere richiesto
dall’Azienda Sanitaria o direttamente dal dipendente, a prescindere che questo sia o meno
esposto ai rischi professionali che prevedano la SS da parte del MC.
c) Idoneità alla mansione specifica: è una valutazione della compatibilità fra le condizioni di
salute del Lavoratore ed i rischi lavorativi residui ossia i rischi per i quali rimanga una
probabilità di lesioni o danni alla salute, quantomeno nei soggetti ipersuscettibili,
nonostante l’attuazione di idonee misure preventive e protettive.
Un caso particolare è la valutazione della compatibilità della mansione con il grado di disabilità
dell’Invalido Civile, assunto mediante le procedure del collocamento obbligatorio: la valutazione
sulla compatibilità fra le residue capacità lavorative ed i compiti affidati spetta alla Commissione di
accertamento individuata dalle norme vigenti

Sorveglianza Sanitaria per i rischi professionali ai sensi dell’art. 41

La SS deve essere attuata tramite l’effettuazione – da parte del MC – di visite mediche preventive
e periodiche, integrate da accertamenti clinici e biologici ed indagini diagnostiche mirati ai rischi.
Gli accertamenti sanitari eseguiti prima dell’inizio dell’esposizione (accertamenti preventivi)
hanno lo scopo di verificare che le condizioni psico-fisiche del Lavoratore siano tali da renderlo
idoneo, senza pregiudizio per la sua salute e sicurezza, all’espletamento dei compiti che il Datore
di Lavoro intende affidargli; devono quindi mirare all’esplorazione funzionale dei principali organi
ed apparati, con particolare riguardo agli organi critici per i rischi professionali specifici per quella
mansione.
Le visite mediche e gli accertamenti sanitari eseguiti successivamente (accertamenti periodici)
hanno lo scopo di verificare il mantenimento dello stato di salute in seguito all’esposizione ad uno
o più agenti lesivi professionali. La visita preventiva e la visita periodica si concludono con
l’espressione del giudizio sul possesso o mantenimento dell’idoneità alla mansione specifica.
Il MC deve informare il Datore di Lavoro su coloro che non hanno effettuato o non hanno
completato la SS comunicando:
! la violazione dell’art. 20, c. 2, lett. i), del D.Lgs. 81/08;
! l’impossibilità di esprimere il giudizio di idoneità alla mansione.

Indice Documento Protocollo di Sorveglianza Sanitaria dei Lavoratori


PARTE PRIMA - Principi
1. Definizione ed obiettivi della Sorveglianza Sanitaria in Medicina del Lavoro
2. Destinatari della Sorveglianza Sanitaria
3. Sorveglianza Sanitaria e Valutazione dei Rischi
4. Profilo giuridico ed indipendenza intellettuale del Medico Competente
5. Accertamenti sanitari affidati al Medico Competente
6. Idoneità al lavoro
PARTE SECONDA - Metodi
1. Sorveglianza Sanitaria per i rischi professionali ai sensi dell’art. 41 del D.Lgs.81/08
2. Visita medica preventiva
3. Visita medica periodica
4. Visita su richiesta del Lavoratore
5. Visita medica dopo assenza per motivi di salute superiore a 60 giorni continuativi
6. Visita medica alla cessazione del rapporto di lavoro
7. Tipologie particolari di visite mediche
8. Accertamenti complementari .
9. Giudizio di idoneità alla mansione specifica
10. Procedura di archiviazione e conservazione delle cartelle cliniche
11. Valutazione epidemiologica dei risultati della Sorveglianza Sanitaria .
12. Protocollo di sorveglianza sanitaria
13. Schema riepilogativo delle professioni - rischi lavorativi - sorveglianza sanitaria
14. Tipologia di professioni diverse- rischi - protocollo di sorveglianza e periodicità

a cura del: Responsabile Servizio del Medico Competente Dr.ssa Patrizia De Matteis

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